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作者简介： 我院提升新入职青年医师病历书写水平的几点措施： 1、老一辈临床医学家张孝骞教授说过：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点，这种训练是短暂的、稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”目前因从业要求、就业压力等原因，大学本科阶段相当数量的实习医师利用整年的时间去备考研究生，未能将所学理论知识结合到这一年的实践当中。为了补上这一课，所以医师入职前均要参加医务科组织的岗前培训并要求所有入职一年内的青年医师，每周结合科室病人的实际情况，至少上交一份手写大病历，由医务科负责审核、打分、反馈，每月予以公示排名。 2、要求新入职医师养成自我学习的好习惯。入职以后，所有的工作重心除了管好自己的病人之外，就是学习理论知识和规范的病历书写。关于病历书写方面，一是认真学习研读领悟原卫生部下发的《病历书写基本规范》和原省卫生厅下发的《山东省病历书写基本规范》（2010年版）。其中《山东省病历书写基本规范》对病历书写的基本要求、格式都做了详尽的说明，并且有大量的示例可供参考学习。临床书写中遇到的疑惑，几乎均可从中找到答案。二是，认真学习科室上级医师的优秀病历，学习领悟上级医师对病史归纳总结的能力、准确使用医学术语的能力。转科的青年医师在每名患者入科后，均要先行询问病史，先行选择某一例患者书写入院病历（大病历），然后对比上级医师所实际书写的入院记录，去对比、去学习，去探究，取长补短。 3、加强科室带教。每一名青年医师入科室后，均要明确一名优秀的上级医师带教，利用晨间交班、三级医师查房、科室学习等机会，对青年医师从病史采集、体格检查到形成病历资料的整个过程进行梳理带教，对其书写的入院病历（大病历）或入院记录、病程记录、知情告知书等内容进行审核把关，出科前负责对其进行考核，考核不过关的继续留科室学习，直至退返医务科、病案室进行病历书写专项学习。 4、院级统一培训。每年医院至少组织两次院级培训，主要内容是《病历书写基本规范》、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）、《首页的规范填写》、《主要诊断的正确选择》，逐步延伸至编码知识的学习。至少邀请临床资深专家对青年医师队伍进行院级层面病历书写专项学习1-2次。利用钉钉打卡功能统计学习到课情况，每次培训之后均有考核，考核成绩予以公示。 5、质控反馈。质控办每月针对运行病历及终末病历进行检查，邀请各专业科主任、临床专家、质控医师对各科室病历进行考核督导。针对青年医师的病历既要考核评分，更要查找不足，总结共性问题，予以持续反馈改进。 6、开展各种竞赛。在青年医师队伍中开展病历书写的理论竞赛和实践竞赛。理论竞赛主要内容就是《病历书写基本规范》、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）。实践竞赛主要内容和方法是每科室推荐一名青年医师、医务科抽取一名青年医师，采用模拟患者现场诉说病史的方式，让参赛者书写一份完成的入院记录、首次病程记录、上级医师首次查房记录等内容，邀请评委根据比赛情况进行综合打分，以达到以赛促学，以赛促练，从而提升病历书写水平的目的。 7、利用“医师节”系列活动为契机，开展进修医师汇报进修学习心得体会、走进上级医院病案室观摩优秀病历、院内优秀病历集中幻灯观摩、优秀病历周期展览等活动，营造规范书写病历的良好气氛。 8、通过开展《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规的培训，熟悉其中对医师规范书写病历的法律层面的要求。通过剖析我院每一例医疗投诉、纠纷产生的原因，突显病历书写在医患纠纷当中的重要作用，尝试开展医师进法院的活动，通过参加旁听我院医疗纠纷诉讼的庭审过程，切身感受到病历在医疗纠纷当中的重要地位，以此警示医师自觉做好病历书写工作。 通过以上措施的施行，使医院青年医师能够普遍认识到病历书写的重要性，进而转化为实际行动，使我院的病历书写的整体水平稳步推进。 学术文章、科普文章约稿： |
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