 Global Standard Clinical Endodontics Course ENDO 从0开始审视根尖周炎 诊断·治疗概念篇 根管预备的基本概念 思考非感染根管与感染根管的区别  非感染根管与感染根管治疗方式的不同之处 根尖止点的设定位置（中） 非感染根管与感染根管治疗方式最大的不同之处，就是垂直方向预备、清洁至哪一位置，以及在何处设定根尖止点。非感染根管可以按照教科书的方式进行预备，绝对不能破坏生理性根尖孔；而感染根管必须以牙根吸收为前提，加上根管锉插入根管时的感觉，在垂直方向上定位。 图16为患有根尖病变的牙齿的病理组织标本。患有根尖周炎的牙齿会出现牙根吸收现象（图17、18）。这是与感染根管处理相关的、最重要的现象。因此，前一小节中所说的“绝对不能破坏”的生理学根尖孔在此处不存在。  图16 患有根尖周炎的牙齿的病理组织标本。从右侧的图中可以看出，制作标本时存在炎症性细胞浸润现象的牙周膜已经从根尖部脱落。因此，能更加清晰地确认根尖孔的状态。牙根的每一处都存在牙根吸收现象，而且没有生理性根尖孔。  2007.1.23 （初诊时） 2007.12.27 （根管充填时） 2016.7.8 (初诊后9年5个月) 图17 19岁，女性。左下区1无病症，但存在根尖周炎。约1年前，与儿童的头相撞。与两颗邻牙相比，该牙的牙根明显偏短，并且有牙根吸收现象。约9年后炎症消失，溢出的暂封剂渐渐吸收。从根尖片可以看出牙根已经停止吸收。   2005.8.9 （初诊时） 2015.6.15 （再次初诊时）  2016.6.27 (再次初诊后1年) 图18 38岁，女性。初诊时右下区7患有根尖周炎但没有自觉症状，因此患者没有要求治疗。约10年后，由于患牙出现症状而介入治疗。与初诊时相比，牙根出现吸收现象，欠填的近中根呈现出超填的状态。再次初诊后1年X线透明区域消失。 实际上，并不是所有感染根管都会出现牙根吸收的现象，但是通过根尖片诊断，或是插入根管锉都无法得知是否出现牙根吸收（图19）。  图19 因此，患有根尖周炎的牙齿原则上没有生理性根尖孔(图20)，处理时无需考虑生理性根尖孔的问题。  图20 仅凭根尖片无法判断根尖是否处于吸收状态，因此会出现将吸收根管诊断为非吸收根管，从而将根管预备至根尖孔前并导致致炎因子残留的情况。最好的办法就是想象所有根尖周炎患牙都存在牙根吸收现象。 部分病例中，将根管预备、充填至根尖孔前一段距离，也能治愈根尖周炎。如果像图21-A那样，致炎因子更偏向牙冠侧的话，就能将根管预备至距根尖孔1.0mm的位置，根管充填至该位置也能使根尖周炎痊愈。 但是，如果像图21-B那样，致炎因子位于与牙周膜接触的位置，那么将根管预备至根尖孔前一段距离就会残留致炎因子。如果按上述方式，将牙根吸收的患牙假设为牙根未吸收的牙齿，并将根管充填至根尖孔前的话，就会沦落到图20的地步。因此，一开始就必须将根管预备至于牙周膜的交界处。 综上所述，由于我们无法在临床上判断出患有根尖周炎的牙齿是否有牙根吸收现象，也无从得知致炎因子的位置，因此有必要将根管预备、清洁的范围扩大至与牙周膜的交界处(图21-C)。 图21 A）致炎因子的位置偏向于牙冠侧的情况。即使按照非感染根管的处理方式，也可以去除致炎因子并通过将根管预备至根尖孔前的方式治愈。但是，致炎因子并不会一直待在这里。B）致炎因子位于与牙周膜交界处的情况。即使按照非感染根管的处理方式也无法去除致炎因子。根管锉必须到达牙周膜处，并将根尖止点设定在该位置上。C）我们无法在临床上判断出根尖是否吸收，以及致炎因子究竟在哪个位置。因此，必须将根管预备并清洁至与牙周膜的交界处,随后严密地进行根管充填。 小知识 根管欠填治疗根尖周炎的病例 即使根管欠填,在部分病例中也能达到治愈的效果。上文中提到过,通过一定程度的机械预备与根管封药,大幅削减根管内微生物的数量后,即使预备不充分,根尖周炎也有可能好转。此外，如图9所示,免疫细胞向根管内部浸润一定程度,致炎因子的位置更偏向牙冠侧的情况下,根管欠填也能使炎症好转。 但是，通过这种治疗方式治愈炎症的病例都只是因为当时运气好而已。即使使用显微镜也没人能看到致炎因子的正确位置。另一种情况，就是Chpater1中提到的，可能是受邻牙的影响而呈现出根尖周炎症状的X线透明区域(病例1、2)。 2009.3.10 （初诊时） 2016.3.15 （初诊后7年） 病例1 42岁，女性。右下区7存在根尖周炎。前一位医师已经对近远中的2支C型根管进行了圆形预备且水平预备不足。虽然按照C型根管的方式进行了预备，但是根管锉无法垂直抵达根尖。即便如此，根尖周炎仍然消失了。 2006.9.24 （初诊时） 2016.6.29 （初诊后9年9个月） 病例2 70岁，男性。右下区4有与右下区3相连的X线透明区域。为了弥补右下区4水平预备不足的问题而进一步预备根管，但由于垂直方向上根管封闭，所以只能将根管充填至封闭的位置。约10年后，右下区4 3 的透明区域均消失。 |
|
|
