 Global Standard Clinical Endodontics Course ENDO 从0开始审视根尖周炎 诊断·治疗概念篇 根管预备的基本概念 思考非感染根管与感染根管的区别  非感染根管与感染根管治疗方式的不同之处 根尖止点的设定位置（上） 非感染根管与感染根管治疗方式最大的不同之处，就是垂直方向预备、清洁至哪一位置，以及在何处设定根尖止点。非感染根管可以按照教科书的方式进行预备，绝对不能破坏生理性根尖孔；而感染根管必须以牙根吸收为前提，加上根管锉插入根管时的感觉，在垂直方向上定位。 医保中将“死髓牙”的牙体牙髓治疗定义为“感染根管处理”，因此很容易招致误解。这里需要强调一下，并不是所有的死髓牙都是感染根管。在根尖部封闭的死髓牙病例中，没有必要将根管锉强行穿通至根尖部，倒不如说还是不穿通的做法更有利于治疗。 相反，拔髓的根管也会被感染，因此在临床上很难严谨地区分非感染根管与感染根管。但是，必须通过根尖部和根管内部以及残存牙髓的状态等，做出一定程度的诊断（图10）。 根尖部的4种模式 活髓牙 死髓牙 死髓牙 死髓牙 没有 根尖周炎 没有 根尖周炎 患有 根尖周炎 患有 根尖周炎 牙根未吸收 牙根未吸收 牙根未吸收 牙根吸收 根尖部的状态有上述4种模式，但如Chapter1中所说，仅凭根尖片无法确定牙齿是否患有根尖周炎。而且，也无法判断牙根是否出现吸收状况，因此无法通过根尖片区分死髓牙的3种模式。 而且，文献中也有记载：约80%患有根尖周炎的牙齿都存在牙根吸收现象。接下来，著者将没有根尖周炎的牙齿视为非感染根管，将患有根尖周炎的牙齿视为感染根管，对其治疗方式的不同之处进行简单讲解。 1）非感染根管——绝对不能破坏生理性根尖孔  图11 活髓牙中有生理性根尖孔。根尖牙周组织的牙周膜成分从这里开始增强，存在解剖性根尖孔。原则上，青少年的牙髓腔较宽，根管锉能轻松抵达根尖部，但是要严密地堵住根尖孔却比较困难。而老年人则相反。 图11为活髓牙的病理组织标本。生活牙的牙髓腔有一处最狭窄的区域，也就是所谓的生理性根尖孔。治疗时，必须加倍小心，不能破坏这一生理性根尖孔。麻醉拔髓的代表——非感染根管，原则上需按照大学教科书中记录的治疗方式，不伤害根尖部的牙周组织(不超备)，在生理性根尖孔处形成根尖止点并进行根管充填（图12） 著者会将根管预备至仪器所示的数值。各类仪器数值分别如下：Root Navi（GC）——测量值0.5；Root ZX（森田）——测量值1.5；Endodontic Meter（小贯医疗器械）——38μA（图13）。 图12  拔髓时，绝对不能伤害根尖部牙周组织，在根管最狭窄的部分——生理性根尖孔处形成根尖止点并进行根管充填。虽然也有适用细根管锉一口气穿通根管的治疗方式，但著者并不会使用。 A）生理性根尖孔；B）解剖性根尖孔。 著者会将根管预备至仪器所示的数值。各类仪器数值分别如下：Root Navi（GC）——测量值0.5；Root ZX（森田）——测量值1.5；Endodontic Meter（小贯医疗器械）——38μA（图13）。 图13  本院使用的3款根管长度测量仪。上图为在生理性根尖孔形成根尖止点时，根管长度测量仪显示的标准值。Root Navi（GC）的标准测量值为0.5。临床上，Root ZX（森田）测量值0.5会越过生理性根尖孔，因此以测量值1.5为标准。Endodontic Meter（小贯医疗器械）的标准为38μA，但由于是第二代根管长度测量仪，因此几乎不会在拔髓时使用。 教科书上对理想根管充填的定义为：根尖片中根管充填材料到达的垂直位置，距根尖尚有0.5~1.0mm(图14)。 图14  2003.9.6 (初诊时) 2004.3.11 (右下区1根管充填时) 2016.4.90 (初诊后12年7个月) 49岁，女性。下颌左右磨牙缺损，并且患有牙周病。制定了制作长桥修复体修复牙周的计划，但无法保证下颌4颗根管洞形缺失的前牙的平行性。由于患者不希望进行正畸治疗，因此著者对每一颗前牙都进行了拔髓处理并进行了根管充填。从牙槽骨缺损最严重的2开始治疗，以达到自然挺出的效果。 临床医师都知道：年龄越大牙髓腔就越狭窄。牙骨质在根尖附近增生，表明机体想要关闭根尖孔。术者不能对抗机体的自然反应，因此在为高龄患者治疗时，切不可强行穿通根管。很多情况下，预备至距根尖孔1.5mm~2.0mm也不会对治疗造成阻碍。原则上，根尖部的牙骨质会在没有炎症的状态下增生。这一点与感染根管处理的治疗概念有关，因此非常重要（图15） 图15  根尖部没有炎症的状态下，原则上根尖部的牙骨质会持续增生。根尖部的牙骨质会呈层板状添加。高龄者的机体会主动封闭根尖孔，因此术者决不能违背机体的自然状态，最好的办法就是不穿通根尖孔。 |
|
|
