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迷走神经或喉返神经与气管插管存在何种关系? 【术语与解答】 ①迷走神经为第十对脑神经,在十二对脑神经中行程最长、发出的分支最多、分布面积最为广泛,而且是最为复杂的一对外周神经; ②迷走神经是含有感觉、运动和副交感神经纤维成分的混合性神经; ③“迷走”一词来源于拉丁词汇“游走”,虽迷走神经自脑干发出,但通过颈部和胸部可“游走”至腹腔内的整个消化系统器官以及其他脏器。 1.迷走神经解剖 ①迷走神经自脑干延髓的橄榄后方沟的中部出脑,经颈静脉孔穿出颅腔,之后下行于颈部的颈动脉鞘内,且在位于颈内静脉与颈内动脉之间靠后的沟中垂直下降然后，继续延伸至胸廓上口进入纵隔,并与食管一起穿膈,再经食管裂孔进入腹腔各相关脏器; ②迷走神经不仅是支配胸、腹腔脏器的副交感神经,而且是脑神经中最大的内脏感觉(传入)神经; ③迷走神经自颈部至腹腔,其分支自上而下有喉部分支(如喉上神经与喉返神经是迷走神经的两大重要分支)、食管分支、肺支、心支、胃支(又分胃前支和胃后支)、肝支、胆支,以及脾、胰、肾、结肠、小肠、阑尾支等; ④迷走神经的主要功能是支配和调制呼吸、消化两个系统的绝大部分脏器以及心脏等器官的感觉、运动乃至腺体分泌。 2.喉返神经解剖 ①喉返神经是由左、右迷走神经在主动脉弓及右锁骨下动脉分离后,又经左、右气管-食管沟上行而返回入喉,是支配喉部功能的重要运动神经,主要支配除环甲肌以外的喉内诸肌; ②当一侧喉返神经损伤时,其患侧声带肌则麻痹,直接造成发音出现声嘶和饮水出现呛咳,一旦两侧喉返神经均损伤,则发生双侧声带肌瘫痪,可导致声门几乎关闭,从而造成呼吸困难,甚至窒息。此外,左侧喉返神经因返回径路不同而较右侧明显延长,故临床上左侧喉返神经更容易受累或损伤。 3.何谓声带麻痹？ ①声带麻痹是呼吸道一种特殊的异常症状,而不是一种独立的疾病; ②当支配声带肌的运动神经(喉返神经或迷走神经主干)受到损伤或损害时,则可出现声带外展、内收或声带肌张力松弛三种类型的功能障碍,从而导致一侧声带或双侧声带闭合不全; ③由于左侧喉返神经行程较右侧长,故受损的几率明显增高,因此临床上以左侧声带麻痹多见。 4.迷走神经或喉返神经与声带麻痹的关系 ①凡自身病变侵蚀或受外界损伤、损害所致,从而发生在喉返神经或迷走神经离开颈静脉孔以至分离出喉返神经之前，任何部位的喉返神经或迷走神经主干受损、受压均可引起声带麻痹; ②若喉返神经的起始端，至喉返神经纤维支配的器官或组织,这中间任何一段损伤、压迫、牵拉或刺激，均可导致该神经的传导兴奋发生短时期或永久性中断,致使远端被支配的器官或组织的功能降低乃至丧失,而声带麻痹则是来自支配声带肌的喉返神经或迷走神经主干损伤、受损及刺激; ③受迷走神经所“迷惑”的是,若该神经出现变种或其分支(喉返神经)纤维成分变异,可使喉返神经的功能成分未能在迷走神经主干处(主动脉弓及右锁骨下动脉处)整体分离后，全部返回至喉返神经,而是少部分喉返神经纤维继续沿着迷走神经伸入至腹腔脏器,当腹腔内相关器官病变侵蚀迷走神经分支所在处,或手术切除该病变器官,则有可能导致具有喉返神经功能成分的折返传导发生中断,从面间接的起声带麻痹。 5.喉返神经与气管插管的关系 ①来自于主动脉弓与右锁骨下动脉返回的迷走神经分支喉返神经终止于喉部,声带运动功能则受喉返神经支配,而临床上实施气管插管必须通过喉入口(声门)才能插入气管内,因此气管导管必然触及和摩擦声带; ②麻醉手术中，气管插管处于声门之间的时间长于手术时间,手术时间越长,带管时间则更长; ③当喉镜显露声门不清或无法显露时,往往气管导管内插入金属管芯，塑成一定弯曲状,经口腔半盲探下试探性插管,其显著增加硬度的气管导管则容易顶撞声带或撞击前联合及后联合(杓状软骨与环杓关节位于后联合); ④患者全麻术毕苏醒时的呛咳和拔管期间,夹在声门间的气管导管可明显刺激与摩擦声带; ⑤张口困难患者，大都通过鼻腔径路盲探气管插管或在纤维支气管镜引导下气管插管,尤其前者(经鼻腔盲探气管插管)并非一次就能插管成功,有时需反复多次试插,甚至操作可达30分钟以上,故造成气管导管前端顶撞喉或刺激声带的频率显著增多。 基于以上两者(喉返神经与气管插管)的关系,理论上讲: 凡气管插管患者，其手术部位不在喉返神经(包括迷走神经主干)所处的范围内,若患者拔出气管插管后出现声带麻痹,均与气管插管存在因果关系,这似乎是天经地义的......果真是这样吗?这还要结合迷走神经与喉返神经的解剖及特点,乃至变异或变种,以及其他相关因素而分析。 【麻醉与实践】 之所以气管插管与喉返神经或迷走神经关系密切,其原因之一则是气管插管必须经过迷走神经重要分支(喉返神经)所分布且支配的喉部组织。本文主要阐述气管插管全麻术后发生声带麻痹者，主要或大都是哪些手术患者,为何发生?而且这一问题至今仍困扰着麻醉医师,因此,非常有必要剖析:气管插管与声带麻痹两者之间是否存在因果关系? 1.气管插管能否损伤喉返神经外周神经？ 基本是较细且又长的有形纤维束组织,其一端与中枢神经的脑或脊髓相连,而另一端是与机体器官或组织的终端对接,声带肌则是,来自第十对脑神经重要分支喉返神经纤维的末端支配,故声带病变临床上,即使给予局部切除或激光烧灼、钳夹、冷冻等治疗虽可造成损伤,但声带麻痹者几乎是零,这是因为该机械性损伤的是喉返神经的末梢,而不是喉返神经的起始端或中间段,更不是迷走神经主干,其缺损后的声带肌仍来自喉返神经的传导性支配。 同样,气管插管顶撞或摩擦声带,只能导致声带水肿或细微损伤从而可引起拔管后,短时间的声音嘶哑,甚至暴力气管插管可能导致杓状软骨脱位或环杓关节“错开”,但不能造成声带麻痹。再者,胸部外科手术患者,建立双肺隔离技术,大都插入双腔支气管导管,而该导管既比常规普通气管导管质硬,又比常规普通气管导管粗大,而且必须插入金属管芯使用,故对声带、气管及隆突的顶撞、摩擦及压迫性刺激更为严重,但尚未见到双腔支气管导管插管所致声带麻痹的报道. 需要说明的是:成人气管插管后,其导管的约1/3长度,在声门下的气管内留置,若导管前端的气囊过度充气后,肯定压迫气管内壁,但能否间接压迫靠近左、右两侧行走于气管食管沟内的喉返神经,尚无定论,尤其术毕苏醒患者,拔管前而产生的刺激性呛咳,所致气管平滑肌阵挛性牧缩是否累及喉返神经,都值得进一步分析与探讨。但笔者认为可能性很小,因气管由间隔较密的气管软骨环做支撑,加之气管壁较厚,可起到隔离性保护作用,故不易损伤喉返神经。 2.创伤性因素所致声带麻痹,凡迷走神经主干与喉返神经分布沿途的外伤或手术均有可能引起声带麻痹。 (1)迷走神经主干损伤:左，右迷走神经离开颈静脉孔，抵达主动脉弓与右锁骨下动脉分离出左，右喉返神经；凡自颈静脉孔下行,经咽腔侧壁深层组织、颈部、气管·食管旁沟,直至分离出左右喉返神经的迷走神经主干任何部位的损伤或手术(如颅底骨折或咽喉、颈部、甲状腺、纵隔、食管、肺脏等外伤与手术),都有可能导致声带麻痹,因为该迷走神经主干含有全部喉返神经的成分。 (2)喉返神经损伤:自主动脉弓与右锁骨下动脉分离出的左右喉返神经上行直至进入喉部,凡沿途走向的任何部位的喉返神经受损或手术(如喉部、颈部、纵隔、食管、肺脏、主动脉弓等外伤或手术)均可引起声带麻痹。 (3)迷走神经的分支损伤:迷走神经分支分布广泛,从胸腔到腹腔各脏器几乎都有该分支分布,极少数人体其迷走神经分支中也含有很少的喉返神经纤维成分(属于迷走神经变异或变种),该异常走向分布的细纤维成分，具有喉返神经功能,当腹腔内相关脏器损伤或手术后则有可能引起声带麻痹。如:笔者通过文献检索,经初步筛选并粗略的统计(因许多病例并非报道全面或无法统计完全)近十多年麻醉术后所发生的声带麻痹病例,发现由气管插管全麻术后出现声带麻痹者，以胃大部切除手术和胆囊手术为最多,其次为结肠手术与脾脏手术,而食管手术、肾脏手术、胰腺手术、心脏手术、全肺切除以及直肠手术也均有,甚至采取单纯硬脊膜外隙脊神经干阻滞实施腹腔手术后患者也出现声带麻痹。经统计发现,上述由全麻术后发生声带麻痹病例，均插管顺利,并非气管插管困难患者。更为有趣的是,约95%以上发生在迷走神经分布的腹腔与胸腔中的脏器。由此推测,这部分人体是否迷走神经存在变异或变种,其喉返神经部分纤维成分仍与迷走神经融合,继续延伸至腹腔脏器,一旦某一脏器或组织切除,则可导致该迷走神经具有喉返神经功能的成分“折返传导”发生中断,从而间接引起声带麻痹。 3.非创伤性因素所致声带麻痹，主要指凡途经颈静脉孔下行至咽喉部、颈部、纵隔、气管食管、主动脉弓、右锁骨下动脉处的迷走神经主干与分离出而上行的喉返神经受压或被病变侵蚀以及病毒感染等,均可能导致声带麻痹。 (1)占位性病变:自上而下迷走神经主干与自下而上喉返神经沿途病变,如颈静脉球瘤咽侧部位占位病变以及颈部、纵隔、食管、气管、肺脏肿瘤或主动脉弓处组织异常,乃至这些部位来自转移病灶的侵蚀或压迫等。 (2)牵拉或物理性刺激或一过性挤压:喉返神经与迷走神经主干非常脆弱和敏感,除损伤、压迫、侵蚀外,即使牵拉或间接挤压刺激也可引起声带麻痹,如临床上为手术操作而稍牵拉喉返神经，则可引起术后发音嘶哑(声带麻痹所致)。此外,间接刺激也可导致声带麻痹,如胃镜检查或插入胃管或拔除胃管等,因这些操作容易引起患者屏气、恶心、呛咳而致食管平滑肌收缩,所以,临床上或文献上以及相关报道的许多不明原因的声带麻痹，大多是间接刺激而造成。 如青少年变声期，突然猛力高声呼喊,则可突发声带麻痹,因为左侧喉返神经行走于气管食管沟内者占83.3%,而右侧喉返神经大部分沿气管食管沟的外侧上行,走行于沟内者约占22.9%,因此,当深吸气后爆发力呼喊,肺部大量气流冲击，并通过声带内收，而显著狭窄的声门时则受阻(通常成人声门面积约占气管内径面积的1/3~1/4,若双侧声带内收声门可更加狭窄),气管内若干倍的气体，可使气管瞬间扩张,从而挤压或“振颤摩擦”走行于气管食管沟内的喉返神经,加之猛发高音时，声带快速内收则可突然拉长喉返神经,以致造成支配声带肌运动的喉返神经，传导功能部分中断,其结果则是声带麻痹。 4.声带麻痹能否转归： 一般而言,声带麻痹能否转归取决于，喉返神经或迷走神经主干损伤的程度,若损伤越严重,转归越渺茫。由于支配腹腔脏器终端的迷走神经纤维较细,尤其含有喉返神经功能的成分很少,故通常情况下,腹腔手术患者术后出现声带麻痹者一般在3~6个月可逐渐好转,甚至恢复正常,但确有难以恢复者。笔者曾遇一例71岁男性胃癌患者，实施气管插管全麻行胃大部切除术,术后第2天即出现声音嘶哑、饮水漱口呛咳,经耳鼻咽喉科资深医师会诊，诊断为右侧声带麻痹,该患者出院后症状仍无改善,追踪3个月其症状有所好转,约在5个月复查时声音复原,声带麻痹转归。 【提示与注意】 ①凡迷走神经或喉返神经分布及支配的脏器均有可能因创伤、手术、肿瘤、受压、病毒或相关刺激而引起声带麻痹; ②笔者认为由暴力或操作不当的气管插管，只能引起杓状软骨脱位或环-杓关节“错开”(主要因喉镜置入过深，直接压迫杓状软骨或压迫环-杓关节处造成,乃至气管插管过浅，其气囊过度充气压迫杓状软骨或气管导管，带金属管芯插管顶在杓状软骨处,以及术毕拔管时，气管插管气囊未能放出，过多的气体也可挤压杓状软骨脱位),但一般不能造成声带麻痹。 临床上遭遇插管困难患者，经反复多次且长时间插管失败,甚至导致喉部不同程度损伤、水肿也未见声带麻痹者。此外,因声带是喉返神经的末端或末梢支配,只有较远端的喉返神经损伤,才能引起喉返神经功能传导中断,从而导致声带麻痹。另一方面,声带手术时,直接切除小部分声带组织,患者术后即使一侧声带缺损而出现声嘶,但声门闭合良好,绝不会导致一侧声带麻痹而闭合不全。同样,气管插管可挤压声带或撞击声带,尤其顶撞杓状软骨可造成杓状软骨脱位,但直接顶撞声带不可能导致喉返神经损伤而声带麻痹。 临床需要提醒的是: 喉返神经非常敏感和脆弱,笔者曾遇一例患者在行左肺叶切除术中，因胸腔镜下清除纵隔处淋巴结时，发现喉返神经,手术医师稍牵拉提起左侧喉返神经,以告诫助手和同行予以注意,但术后该患者出现了左侧声带麻痹,但该声带麻痹约在3个月后完全恢复正常。 而在另一例甲状腺手术中,主刀手术医师同样为提醒助手和同事,将颈部的一侧喉返神经稍轻微提拉,术后该患者也发生了声带麻痹。然而,甚至临床上行胃镜检查或插入胃管或拔出胃管也可间接损伤喉返神经。由此可见,喉返神经并非受到直接损伤才能引起声带麻痹,即使直接或间接的触及或刺激,也可导致声带麻痹。 |
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