【文献速递】PET/MR 诊断分泌型垂体微腺瘤

《Journal of Nuclear Medicine》杂志 2018年3月刊载[59(3):523-528.]北京协和医院的Wang H , Hou B , Lu L ,等撰写的临床研究《PET/MRI诊断分泌激素的微腺瘤：前瞻性试验研究。PET/MRI in the Diagnosis of Hormone-Producing Pituitary Microadenoma: A Prospective Pilot Study.》（ doi: 10.2967/jnumed.117.191916.）

作者的研究旨在以¹⁸F-FDG和⁶⁸Ga-DOTATATE为示踪剂，在单独应用MRI难以诊断时评价PET/MRI发现分泌激素垂体微腺瘤的能力。

垂体腺瘤约占所有原发性颅内肿瘤的10%-20%。这些肿瘤或通过肿块占位效应，或通过过度分泌不同的激素可引起症状。垂体腺激素分泌过多导致高泌乳素血症、库欣病、和肢端肥大症。自20世纪90年代以来，MRI已成为检测垂体腺瘤的首选的手段。然而，有时磁共振很难发现腺瘤，尤其是当病变较小时，或是当解剖情况被手术改变时。

¹⁸F-FDG PET对垂体腺瘤的检测具有较高的敏感性。正常垂体组织及垂体腺瘤均有生长抑素受体表达。新的⁶⁸Ga（镓）标记的生长抑素类似物如⁶⁸Ga-DOTATATE正在越来越多地被临床应用。之前作者报道过相比复发或残留的腺瘤，通常⁶⁸Ga-DOTATATE在正常垂体组织中有较高的摄取。然而,仅凭这种示踪剂，难以鉴别垂体腺瘤与正常垂体组织。因此，68Ga-DOTATATE和¹⁸F-FDG PET/CT联合分析可能具有临床鉴别正常组织与垂体腺瘤复发或残留的价值。因为脑CT扫描是一种较不敏感的方法，并不能准确地检测出垂体腺体中示踪剂吸收增加的区域，采用PET进行综合评价具有优势。

整合的PET/MRI最近已投入商业使用，并在评价脑部疾病方面提供了许多优势。然而，它在垂体病变评估中的应用还没有得到系统地探讨。在这个前瞻性的试点研究中，（仅凭MRI检查难以诊断的)疑似功能性垂体腺瘤的患者，采用双示踪剂¹⁸F-FDG和⁶⁸Ga-DOTATATE脑部PET/MRI检查，以评价其在检测分泌激素的垂体微腺瘤的应用价值。

作者招募37例激素水平升高的患者，其中19例为无法诊断的原发性垂体腺瘤，18例为疑似复发性垂体腺瘤。所有患者在1周内分别行¹⁸F-FDG PET/MRI和⁶⁸Ga-DOTATATE PET/MRI检查。术后2周，37例患者中27例接受经蝶窦腺瘤切除术，3例接受蝶鞍区放疗，1例接受生长抑素治疗，6例仅进行临床随访。影像学特征及摄取水平与手术结果及病理结果相关。分析受试者操作特征曲线（Receiver-operating-characteristic curves），以确定最佳的截止时间，以区分腺瘤与正常垂体组织。计算受试者-操作-特征曲线下的面积，比较诊断性能。

图1。一例31岁女性，伴有肾上腺皮质激素水平高(表1中的1号患者)。(图A-D)右端鞍区病变的MR图像(从左至右:T1-加权冠状位，T2加权冠状位，T1加权冠状位和矢状位对比增强扫描视图)。(图E-H) ¹⁸F-FDG PET/MR图像明确显示在与MR图像上同一区域的高摄取(avid)病灶(箭头)(从左至右:冠状位PET、冠状位PET/MRI、矢状位PET、矢状位PET/MRI)。(图I-L) ⁶⁸Ga-DOTATATE PET/MR成像显示病灶内摄取低于正常垂体组织(箭头)(从左至右:冠状位PET，冠状位PET/MRI，矢状位PET，矢状位PET / MRI)。术后随访证实右侧6·5·5mm功能性垂体微腺瘤，病理染色为促肾上腺皮质激素阳性，黄体生成素阳性，生长激素阳性。

作者发现，PET/MR图像具有良好的诊断质量，无明显的图像伪影。PET图像的高对比度为MR图像的精细解剖显示提供了补充信息。所有患者¹⁸F-FDG摄取均明显增加。应用0.05 mmol/kg剂量的钆喷酸二甲葡胺增强MRI，仅在47%的原发性腺瘤患者和39%的复发性腺瘤患者中显示提示性结果;当使用0.1 mmol/kg剂量时，分别有37%和50%的复发性腺瘤患者中显示提示性结果;。16例接受经蝶窦腺瘤切除术的原发性腺瘤的¹⁸F-FDG 最大摄取值（SUVmax）(6.8±3.7)明显高于正常垂体组织(3.2±1.1,P < 0.01)。腺瘤呈中度⁶⁸Ga-DOTATATE摄取(SUVmax, 3.8±2.6)，而⁶⁸Ga-DOTATATE摄取普遍低于正常垂体组织(SUVmax, 6.2±3.2,P < 0.05)。11例疑似复发性垂体腺瘤接受经蝶窦腺瘤切除术, ¹⁸F-FDG 最大摄取值（SUVmax）为6.1±3.5,显著高于正常垂体组织(2.5±1.1,P < 0.01),而⁶⁸Ga-DOTATATE摄取的最大摄取值（SUVmax）为3.0±1.1,明显低于正常垂体组织(5.5±1.7,P < 0.01)。腺瘤¹⁸F-FDG/⁶⁸Ga-DOTATATE 的SUVmax的比值(2.3±1.5)明显高于正常垂体组织(0.6±0.3,P < 0.05)。单独应用¹⁸F-FDG SUVmax以及¹⁸F-FDG/⁶⁸Ga-DOTATATE SUVmax比值作为区分腺瘤和垂体组织的标准，最佳分析来自比值，而单用¹⁸F-FDG SUVmax稍差，最佳诊断截断率分别为1.04和3.88。

作者认为，PET/MRI是检测垂体微腺瘤的理想工具。双示踪剂¹⁸F-FDG和⁶⁸Ga-DOTATATE PET/MRI可用于垂体微腺瘤与正常垂体组织的鉴别。

 MRI可以通过按如典型的MRI特征，关注低强化、垂体鞍底重塑、腺体轮廓畸形等标准，作为评估垂体腺瘤的主要手段。虽然MRI显示阳性结果后的垂体窝手术探查的患者，确诊为腺瘤的占81%-88%，许多分泌激素的垂体微腺瘤目前的磁共振成像（MRI）技术无法发现。因为解剖改变和植入人工假体，手术后MR评估垂体腺和残留的垂体腺瘤变得更加困难。通过注射对比剂后在头1-2分钟内采集动态序列，对比增强的垂体磁共振的敏感性略有增加，但这项技术尚未证实能提高垂体腺瘤MRI的疗效。作者的研究发现，采用0.05 mmol/kg剂量的钆喷酸二甲葡胺（gadopentetate dimeglumine），原发性和复发性垂体微腺瘤的检测的灵敏度分别为47%和39%；使用0.1 mmol/kg剂量的钆喷酸二甲葡胺，原发性和复发性垂体微腺瘤的检测灵敏度分别为37%和50%。

正常情况下垂体不会累积¹⁸F-FDG，因此，在¹⁸F-FDG PET扫描上，通常不会见到高对比度。近年来，有几份报告指出，大多数即使是良性的垂体腺瘤可累积¹⁸F-FDG。也有证据表明，特别是对病变较小的或经蝶窦腺瘤切除术后可能有复发的患者，¹⁸F-FDG PET/CT有比对比增强磁共振MRI更高的灵敏度检测到垂体腺瘤。

在这项研究中，作者发现在对比增强MRI上以前无法检测到的或模糊的微腺瘤，可明确地被¹⁸F-FDG PET/MRI检测到。根据ROC分析，¹⁸F-FDG SUVmax的最佳诊断值为3.88。结合使用⁶⁸Ga-DOTATATE PET/MRI及¹⁸F-FDG PET/MRI，垂体腺瘤68 (¹⁸F-FDG阳性 ，⁶⁸Ga-DOTATATE阳性)与正常垂体组织(¹⁸F-FDG阴性 ，⁶⁸Ga-DOTATATE阳性)可以良好的鉴别。在半定量分析中,在垂体腺瘤与正常垂体组织之间的¹⁸F-FDG和⁶⁸Ga-DOTATATE最大摄取值（SUVmax）有显著差异。当采用18F-FDG/68Ga-DOTATATE SUVmax比值时，差异显著性更为明显。作者发现截断值比值为1.04是在垂体腺瘤与正常垂体组织之间鉴别的最佳值。然而,目前还没有明确的共识或公布发表的数据来解释垂体腺瘤及正常垂体组织的¹⁸F-FDG和⁶⁸Ga-DOTATATE的SUVmax比值。因此,相信作者的数据可以作为常规临实践的参考。

作者研究中使用飞行时间（the time-of-flight）PET/MRI系统，同时采集PET和MR图像以进行快速的、一站式的患者诊断。高分辨率的PET/MR图像是完美的，没有伪影，清楚显示垂体腺瘤、正常垂体组织、周围血管和其他结构之间的关系。相比单独示踪剂的图像，双示踪剂PET/MR图像能更好的诊断和显腺瘤的特征，增加诊断信心，并帮助指导后续的腺瘤切除术。

这项初步研究表明，结合具有较高的敏感性和特异性的PET，与精细的软组织显像的MRI可以提供一种检测分泌激素的垂体微腺瘤的理想的工具。此外,特别是对术后有复杂的结构改变的患者，采用¹⁸F-FDG和⁶⁸Ga-DOTATATE双示踪剂方法有助于区分垂体腺瘤与正常垂体组织。这项研究提出的多示踪剂成像方法，为在MRI阴性或显示模糊的分泌激素的垂体微腺瘤或手术后早期复发的垂体腺瘤等复杂情况下的诊断提高了信心。