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（三）寒饮咳嗽 【病案举例】 例1：陈某，女，60岁，居广州。 平素身体状况一般。于2000年春节后，因忙于写作过劳，休息不足而渐发咳嗽，初起干咳伴有恶寒，咽喉阵阵紧缩而发咳嗽，伴气上逆，虽觉有痰但难以咯出；若频频咳嗽一阵儿，咯出少许痰涎，则咳嗽得以缓解，否则持续干咳、喷嚏，甚则尿失禁。X线胸片检查除肺纹理增多外，其他未见异常。按感冒、急性支气管炎治疗，曾服用藿香正气丸、螺旋霉素、枇杷止咳露、咳特灵、甘草片，肌注核酪等药物，配合超短波理疗，治疗月余不效。因欲外出开会，为求病愈，于2000年3月2日入住某医院中医科，各种常规检查未发现异常，继按急性支气管炎治疗，给予静脉点滴仙力素、鱼腥草注射液、参麦注射液，口服安普索、中药小青龙汤等止咳化痰药，并用庆大霉素、麻黄素、地塞米松及α-糜蛋白酶雾化吸入（每日1次）。 虽经上述治疗仍不效，且发现静脉点滴鱼腥草注射液后，咳嗽愈甚。于3月14日作肺部CT检查示，双下肺背段见片状密度增高影，呈毛玻璃样改变，双下肺前基底段见条状密度增高影，诊断为双下肺炎性改变（间质性肺炎）。经呼吸科会诊，认为患者系咽喉、气管、支气管及肺部全呼吸道的炎症，给予罗氏芬注射液2g静脉点滴，每日1次；口服咳呱宁口服液10ml，每日2次。按此治疗6天，咳嗽仍无明显减轻，呈阵发性顿咳，平卧或风吹、寒冷、异味刺激时咳嗽加重，少痰，伴声音嘶哑，语声无力；3月23日再次请呼吸科会诊，认为支原体感染可能性大，1个月可自行痊愈，故仅给予甘草片2片，每日3次口服，克拉仙0.25g，每日2次口服。服用1天后，出现恶心、呕吐、乏力、不能进食而停药，于3月26日出院。继续门诊治疗达4个月，曾肌注斯奇康、青霉素，口服丹锦胶囊、阿莫西林、青霉素V钾片、诺邦片（克拉霉素）、丽珠咳乐片、气管炎丸等多种中西药物，咽喉紧、气管痒引发咳嗽，始终不能治愈，每当凌晨必发，因咳而不得安静，每晚睡前必须服甘草片多片，否则不能入睡。曾到某医院会诊，除外器质性病变，给予服用沐舒坦、女贞片，均未收效。 8月初回东北老家请陈老诊治。陈老经反复思索，决定予以温阳益肺法治疗，即以《医宗金鉴》人参养肺汤化裁而成。处方：人参10g，甘草10g，杏仁10g，阿胶20g，知母20g，大枣10枚，乌梅10g，罂粟壳10g，地骨皮15g，桑白皮10g，附子（先煎）10g，干姜10g，细辛6g，沙参50g，天冬30g，枇杷叶20g，苏叶15g，蝉蜕10g，熟地20g。 服用6剂后，咽喉紧、气管痒以及咳嗽均明显减轻，但凌晨3-5点左右仍有上述症状发作，本着效不更方的原则，继续守上方服用12剂。前后治疗近20天，诸症消失，基本不咳，偶在受异味、寒冷刺激时，咳嗽几声，全身轻松，精神愉快，体重增加。 9月初返广州后，因在空调房间过久，再次感冒，咳嗽复发，尤以凌晨咳重，再查CT，右下肺仍有模糊影，炎症仍未完全吸收。陈老电话指导治疗，先用小青龙汤加防风20g，蝉蜕10g，牛蒡子30g，桔梗20g等解表散寒祛风药物治疗1周，后改服都气丸，加蛇床子20g，淫羊藿30g，补骨脂30g，附子（先煎）10g，干姜10g，细辛6g，党参30g，黄精50g等再治疗1周；后减附子，加三子养亲汤、猫爪草、橘红等药物，再间断服药月余，病告彻底治愈，咳嗽未再复发。 陈老认为引起咳嗽原因诸多，但慢性咳嗽、久咳，以内虚为本，而内虚之中又以阳虚为主。《内经》云：“凡阴阳之要，阳密乃固。”若体虚阳气不足，卫外不固，则易于感受风寒之邪，口、鼻、咽、皮毛均为肺之门户，外邪侵袭后，因阳虚无力驱邪外出，故影响肺气之清肃，而令咳嗽久久不愈。在外感六淫之中以感受风寒之邪居多，寒邪伤人阳气，致使卫外之阳愈加不固，故易复感，导致感冒咳嗽、咳嗽感冒反复发作。对久嗽病人来说，特别是其痰涎不易咳清，然逢天热，人体虚阳得外阳之助，肺气略充，咳嗽、咳痰症状得以减轻或暂停；再逢天寒，或食寒饮冷，风寒之邪再伤人体真阳，咳嗽又发，此为新感引动伏邪，寒邪痰饮令胃浊脾湿肺气不清，故云“要在聚胃关肺中”。久咳肺气越虚，表阳更加不固，肺越虚而令脾胃亦越虚（子盗母气），痰湿愈不易化除，因而咳嗽咳痰反复发作，缠绵难愈，这也是慢性支气管炎不易根治的主要机理。有很多久咳患者，询问其病史，初起阶段一般服用一些西药或成药，特别是在伴有咽喉干痛时，多首选抗生素或服用清热解毒类药物，这便导致感寒者服用寒药，喉痛虽有减轻而咳嗽却日益加甚。正如本病例初起用了大量的抗生素，中药还静脉点滴了鱼腥草注射液，虽发现静脉点滴后咳嗽加重，但医生也并未改变清热消炎的治疗思路。当发现是间质性肺炎后，更加大了抗生素用量。所以陈老认为无论何病，首先务求辨病、辨证准确，而后用药，莫把炎症皆当热，审因治本方收功。只有找到其久治不愈的症结所在而治之，方能收效。 本例久咳治疗运用了养肺平剂人参养肺汤加味。方中人参、甘草、大枣补益肺脾之气，为主药；杏仁苦温，宣肺，与枇杷叶合用，增强其降气行滞、止咳平喘之功用；阿胶、知母滋阴养血润肺，配天冬治疗肺燥咳嗽少痰；乌梅酸平，伍罂粟壳、杏仁、阿胶、甘草以敛肺止咳；桑白皮与地骨皮合用，再加沙参、熟地黄使其润肺止咳平喘之力更强；苏叶、蝉蜕等疏散外风。诸药合用，阴阳气血平补，正适宜于本例肺气虚损、劳久喘嗽为主的慢性咳嗽。干姜、细辛等温阳散寒的药物，其用意正如《内经》所云：“寒淫于内，治以甘热。”逐寒正气，必先辛热，附子味辛大热，干姜味辛热，一者共享，有逐阴济阳之功；细辛辛温可祛风散寒，能入肺温肺寒以化饮，入肾温肾纳气，降冲逆而镇喘咳，为治肺寒伏饮喘咳要药。所加温阳益胂养阴之各药，都更增强了人参养肺汤的功效，并针对其既往多治以寒药所致的肺肾虚寒而久咳不愈。 例2：宋某，女，74岁，医学教授，1989年2月诊治。 病史 患者本人是医生，已退休多年。多年前因感冒后落下咳嗽病，久治不愈。每年逢冬春寒冷季节或是再感冒必发咳嗽，伴咽痒，甚则气紧，晚间睡卧时咽喉鸣响，声似细高调的哮鸣音，痰少，痰咸，咯出痰后，有轻松感。平时经常畏寒，后背发凉。 查体 舌质淡胖，舌苔薄白，脉沉细缓无力。 诊断与治疗 证属脾肺气虚、寒饮内停之慢性支气管炎、变异性哮喘。加之人年过四十，阴气自半，可谓年迈体弱，阴阳两虚，故治以温阳益肺，滋肺润燥，通宣理气，止咳化饮。方用温阳益肺汤原方加减治疗，1周后咳嗽明显减轻，再继服4周巩固疗效，非但不咳，精神大为好转，身体亦感觉强健许多，堪称疗效显著。后每逢出国探亲前均先服几包中药以预防咳嗽发作。 温阳益肺汤 [组成]人参10g，甘草10g，杏仁10g，阿胶20g，知母20g，大枣10g，乌梅10g，罂粟壳10g，地骨皮15g，桑白皮10g，附子10g，干姜10g，细辛6g，沙参50g，天冬30g，枇杷叶20g，苏叶15g，蝉蜕10g，熟地黄20g。 [功效]温阳养臃，滋肺润燥，通宣理气，止咳化饮。 [主治]肺虚久咳、顽咳、咽喉不利、寒饮内停。 [方解]本方也是由人参养肺汤加味而成。即在养肺汤的基础上加附子、干姜、细辛、沙参、天冬、枇杷叶、苏叶、蝉蜕、熟地而成。方中人参、甘草、大枣补益肺脾之气，为主药；杏仁苦温宣肺，与枇杷叶合用，增强其降气行滞、止咳平喘之功用；阿胶、知母滋阴养血润肺，配天冬治疗肺燥咳嗽少痰；乌梅酸平，伍罂粟壳、杏仁、甘草、阿胶以敛肺止咳；桑白皮与地骨皮合用，再加沙参、熟地，润肺止咳平喘之力更强；苏叶、蝉蜕等疏散外风，诸药合用，阴阳之气平补，治疗肺气虚损、劳久喘嗽为主之慢性咳嗽；附子、干姜、细辛等温阳散寒，温肺化饮，细辛尚可入肾，温肾纳气，降冲逆而镇喘咳，为治肺寒伏饮喘咳之要药。诸药合用，组成了治疗顽咳久嗽，阴阳平补以助阳为主之良方，用于慢性咳嗽如慢性支气管炎、间质性肺炎偏于阳虚者，临床疗效甚为满意。 （本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·陈景河卷》中国中医药2001版p21-32）
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