【标准与讨论】脑小血管病影像标志共识解读

小青蛙影像

参考来源：神经病学与神经康复学杂志,2016,12(1):17-23

作者：徐群（上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科）

投稿/合作：[e-mail]

摘要

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是老化的常见伴随疾病，2012 年，由全球相关领域的专家组成的神经影像研究专家组发布共识指南，确立了代表CSVD 6 种关键性损伤的神经影像标志的术语及其定义，并对影像采集及科学报告的一致性提出了指导意见。

共识指南确立的这6 种CSVD 神经影像标志包括:

1、近期皮质下小梗死(Recent small subcortical infarction,RSSI)；

2、假定血管源性的腔隙灶（lacune of presumed vascular origin）；

3、假定血管源性的白质高信号（white matter hyperintensities of presumed vascular origin）；

4、血管周围间隙（perivascular space,PVS）；

5、脑微出血（cerebral microbleeds,CMB）；

6、脑萎缩（brain atrophy）。

本文即对该共识指南中有关CSVD 神经影像标志术语的定义、影像采集及分析以及科学报告的标准化进行简要说明，并做出一些探讨。

1　CSVD 的定义

CSVD 习惯上多指脑的小动脉或穿支动脉病变导致的临床上和影像学上的异常表现。然而，在已发表的研究中，对管径大小的界定不一致，且与影像学表现的对应度不佳。因此，2012 年的共识指南决定采用小动脉（arteriole）这一名词来指代在CSVD 中受累的小穿支动脉和小动脉。

2　CSVD 6 种关键性损伤的神经影像标志的定义（见表1，解读见表后）

表1 代表脑小血管病6 种关键性损伤的神经影像标志的术语及其定义

神经影像标志术语	定义
近期皮质下小梗死 （recent small subcortical infarcts）	脑内可见1  条穿支动脉供血区域的近期梗死，且伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征表现
假定血管源性的腔隙灶 （lacune of presumed vascular origin）	脑内可见1  个充满液体（MRI 信号与脑脊液相似）的圆形或卵圆形腔隙灶，直径为3 ～  15 mm，与前期1 条穿支动脉供血区域的急性深部脑梗死或出血部位相一致
假定血管源性的白质高信号 （white matter hyperintensities of presumed  vascular origin）	MRI T2 加权图像上表现为高信号，T1 加权图像上表现为等信号或低信号（尽管不像脑脊液的信号强度那样低），取决于影像序列参数及病变程度；除非特别说明，皮质下灰质病变或脑干病变不被归入白质高信号；如果包括深部灰质和脑干的高信号，必须注明为皮质下高信号
血管周围间隙 （perivascular space，PVS）	穿过灰质或白质时的走向与常见血管走向一致的充满液体的间隙；在所有的影像序列中，这些间隙与脑脊液的信号强度相同，在与血管走向平行的层面上呈线性，在与血管走向垂直的层面上呈圆形或卵圆形，直径＜ 3 mm
脑微出血 （cerebral microbleed，CMB）	脑的MRI  T2 加权图像或其他影像序列图像上有小的（通常直径为2 ～ 5 mm，有时达10  mm）散在信号，对磁化效应敏感
脑萎缩 （brain atrophy）	与特定的局灶性损伤，如脑外伤或脑梗死无关的脑容积减少

2.1　近期皮质下小梗死

有临床证据的近期皮质下小梗死，通常被称为腔隙性卒中（lacunar stroke）或腔隙综合征（lacunar syndrome），占全部缺血性卒中的25% ；而无症状的近期皮质下小梗死，则被称为安静脑卒中（silent cerebral infarct），偶然会被影像学检查意外地捕捉到。尽管目前尚不清楚皮质下小梗死的发病机制，但少数病理学研究显示皮质下小梗死与小动脉阻塞有关，皮质下小梗死可发生在小动脉或者进入脑内侧的穿支动脉的灌注区域。

近期皮质下小梗死解读总结（下表）

既往常用名称	腔隙性梗死，腔隙性卒中
共识指南采用名称	近期皮质下小梗死
指南定义解读	指南建议采用“近期皮质下小梗死”这一术语，系指神经影像学证据显示有1条穿支动脉供血区域的近期梗死，且伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征表现。加入“近期”这一词，是为了对应“伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征表现”。之所以采用“近期”而非“急性”的表述，是为了说明该损伤发生于最近数周，而不仅局限于超急性期。采用“小”这个词则表明损伤在轴向平面上的最大直径≤ 20 mm，尽管供应某些损伤区域的血管在冠状面上的直径更大[9]。
注意事项	·  直径＞  20 mm 的基底节和内囊病变可能会同时影响数条穿支动脉的供血区域，所以不应被归入皮质下小梗死，而应被称为纹状体内囊梗死，是特有病因梗死的一个亚型[10]。 ·  与上述相似，前脉络膜动脉梗死的病因学也有其独特性，可通过病灶所处部位（尾状核头部）及形状（大多为“逗号”形状）进行识别，所以也不应被归入皮质下小血管病。

2.2　假定血管源性的腔隙灶

FISHER[11] 曾指出，CSVD 最初的特征是腔隙（孔），最初使用的是法语单词，意为小的充满液体的腔，被认为标志着脑部小梗死的可治愈阶段；此后，这一法语单词被英语所收纳，并随着语言的演变，由“前腔隙期”演化成“腔隙性梗死”，其神经病学特征也转变成了“腔隙综合征”。腔隙性脑梗死在无症状老年人的影像中很常见，其跟卒中、步态不稳和痴呆的风险增加有关。大多数的腔隙性脑梗死是由皮质下小梗死引起的（临床上可有症状或无症状），但部分也可由脑深部少量出血所致[12]。

假定血管源性的腔隙灶解读总结（下表）

既往常用名称	腔隙，腔隙性卒中，安静脑梗死
共识指南采用名称	假定血管源性的腔隙灶
指南定义解读	共识指南将假定血管源性的腔隙灶定义为1  个充满液体（MRI 信号与脑脊液相似）的圆形或卵圆形的腔，直径为3 ～ 5 mm，并与前期1 条穿支动脉供血区域的急性深部脑梗死或出血相一致；在液体衰减反转恢复（FLAIR）序列图像上，假定血管源性的腔隙灶通常会表现出与脑脊液相似的低信号，其周围则围绕一圈高信号；但是，并非所有的腔隙灶都会表现出高信号圈。当腔隙灶通过白质高信号区域时，高信号可以围绕血管周围间隙；而在某些情况下，尽管在MRI 图像上可见脑脊液样的信号强度，但在FLAIR 序列图像上，中央腔的液体信号并不总是受到完全的抑制，所以病变可以表现出全部高信号，但在其他序列如T1 和T2  加权图像上，可以表现出脑脊液样的信号变化[8]。
注意事项	·  在诊断时，应将假定血管源性的腔隙灶与血管周围间隙进行区分；鉴于直径＜ 3 mm 的病变是血管周围间隙的可能性较大，因此建议按照直径来区分这2 种病变[13]。 ·  假定血管源性的腔隙灶的最大直径≤ 15 mm，不同于近期皮质下小梗死灶20 mm 直径的界定值，这是因为陈旧性梗死灶的直径小于新的梗死灶。

2.3　假定血管源性的白质高信号

MRI T2 加权图像上表现为高信号的双侧对称的白质病变在老年人中很常见，尽管与脑血管病和血管危险因素密切相关，但是有关白质病变的发病机制仍不明确，目前认为可能与多种因素有关[14]。

假定血管源性白质高信号解读总结（下表）

既往常用名称	脑白质疏松，白质病变，白质高信号，白质脑病
共识指南采用名称	假定血管源性白质高信号
指南定义解读	假定血管源性的白质高信号的影像学特征是在T2 加权图像上表现为高信号，在T1 加权图像上表现为等信号或低信号（尽管不像脑脊液的信号强度那么低），并取决于影像序列参数及病变程度。
注意事项	·  除非特别说明，皮质下灰质病变或脑干病变不归入白质高信号。 ·  推荐将皮质下高信号作为一个可接受的替代性集合名词，用于表示任何非皮质高信号，包括白质、深部灰质及脑干；采用白质低密度来表示CT 图像上的白质病变。

2.4　PVS

PVS 是围绕动脉、小动脉、静脉、小静脉的脑外液体间隙的延伸。由于PVS 自脑表面进入或穿过脑实质，因此可以通过片状的软脑膜进行追踪[15]。随着患者年龄的增长，PVS 变得日益明显，尤其是脑底部的PVS[16]。一些研究表明，扩大的PVS 与认知功能降低有关[17]。

PVS解读总结（下表）

既往常用名称	Virchow–Robin 间隙和3型腔隙或筛（位于基底节区时）
共识指南采用名称	血管周围间隙（PVS）
指南定义解读	·  共识指南将PVS 定义为当穿过灰质或白质时，其走向与常见血管走向一致的充满液体的间隙。 ·  在所有影像序列中，这些间隙与脑脊液的信号强度相同，在与血管走向平行的层面上呈线性，在与血管走向垂直的层面上呈圆形或卵圆形，直径约＜ 3 mm ；通常在基底节下部很明显，可见其向心穿过半球白质进入中脑，但是在小脑中较少见。 ·  这些间隙可以表现出局部的扩大，有时甚至可以扩大至直径为10 ～ 20 mm，甚至表现出聚集效应。
注意事项	PVS 必须与假定血管源性的腔隙灶进行鉴别。与假定血管源性的腔隙灶相比，病理状态下PVS 的直径通常≤ 3 mm[18]，并且在T2 加权图像或FLAIR 序列图像上不表现为围绕着充满液体的间隙的高信号圈，除非间隙跨越了白质高信号区。

2.5　CMB

在顺磁敏感的序列如T2 加权梯度回声或磁敏感加权序列图像上，CMB 表现为小的低信号病变，通常位于皮质- 皮质下交界处、大脑半球的深部灰质和白质以及脑干和小脑。CMB 与CSVD和AD 有关，但是目前还不明确CMB 与认知障碍的关系[19]。

脑微出血（CMB）解读总结（下表）

既往常用名称	脑微出血，CMB
共识指南采用名称	CMB
指南定义解读	·  CMB 在MRI T2 加权图像上或其他序列图像上表现为小的（通常直径为2 ～ 5 cm，有时可达10 mm）散在信号，对磁化效应敏感；但在CT、FLAIR  序列和T1 加权图像上不显示。 ·  当T2  加权图像上可以清晰显示CMB 时，表现为圆形或卵圆形的同质低信号。 ·  在1.5  T 和3.0 T 梯度回声序列图像上，CMB 的直径通常为2 ～ 5 mm，有时可达10 mm。 ·  还可以通过磁敏感加权成像来评估CMB，对CMB 与自发性颅内深部少量出血进行鉴别。
注意事项	自发性颅内深部少量出血的范围较大，表现为一个不规则的囊腔，其在T1 和T2  加权及FLAIR 序列图像上均可显示。

2.6　脑萎缩

脑萎缩可以是广泛性或局灶性的（仅影响特殊脑叶或特定脑区域，如海马）、对称或非对称性的，或者具有组织选择性（如白质）。脑萎缩的病理学变化存在异质性，包括神经元缺失、皮质变薄、伴有白质稀疏和减少的皮质下血管病、小动脉硬化、静脉胶原病及继发性神经退行性病变等[20]。因此，血管病变应被纳入脑萎缩的相关研究中，用于评估脑血管损害的负担。

脑萎缩解读总结（下表）

既往常用名称	脑萎缩，脑体积减少
共识指南采用名称	脑萎缩（在讨论时，还应明确萎缩发生的脑亚区，如海马等）
指南定义解读	共识指南将脑萎缩定义为与特定局灶性损伤如脑外伤或梗死无关的脑容积减少。推测脑组织减少是由脑沟（周围）和脑室（中心）相对于颅内容积的扩大所引起的。
注意事项	在横截面成像时，经常可以发现由皮质梗死导致的脑组织减少，应将此与由弥漫性病程导致的局灶性或全面性脑萎缩进行鉴别。

3　影像学结果的评定

2012 年的共识指南建议，如有可能的话，特别是在开展大规模的观察性临床试验及相关研究中，应当至少由1 名富有经验的影像学专家对影像学结果进行解读和评定。

4　神经影像科学报告的标准

建议研究人员在今后的研究中，使用2012年共识指南推荐的相关名词术语；同时，使用公认的研究评价标准，以使各研究之间具有可比性。

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