  文丨刘江勤 图丨来源于网络 上周介绍了早产儿视网膜病（ROP）的一些知识，这次把ROP讲完，自己挖的坑要填。下面回答几个有关ROP的问题。 1 哪类人群容易患ROP？ 换而言之，谁需要筛查眼睛。 ROP几乎只发生在早产儿身上，确定的病因为早产和低出生体重；可能与ROP相关的因素包括高氧、低氧、酸中毒、颅内出血、维生素E缺乏和败血症等。  既然ROP只发生在早产儿身上 ，是不是所有的早产儿都要筛查呢？ 孕周和出生体重越大，发生ROP的概率越低。 34周（或出生体重2000g）以上的早产儿发生的概率很低，而且绝大多数不会发展到需要治疗的程度，所以通常不会进行筛查。 对于34周（或出生体重2000g）以上，有比较严重的疾病、给予过较高浓度吸氧的婴儿，也会建议至少进行一次眼底检查（即便如此，还是可能会有例外发生）。 欧美国家通常采用的筛查标准是30周以下，或者1500g以下。 2 能不能不用氧或者少用氧？ 上篇文章曾经讲过，ROP与用氧有关。这里是说有关，而不是因果关系，不能简单地理解为用氧导致ROP，因为需要用氧的孩子病情更重，孕周和体重更小。过度或者滥用氧肯定会增加ROP的发生率。 能不能不用氧？ 答曰：不行。皮之不存，毛将焉附。 能不能少用氧？ 我们尽可能少用，但多“少”算少，没有准确的答案，这里试论之。 我们人体的动脉氧分压范围为60mmHg-80mmHg（经皮氧饱和度95%以上），但胎儿在妈妈子宫里时运送到大脑的最高氧分压大约35mmHg（经皮氧饱和度70%左右），可见胎儿是处于一个相对缺氧的环境。基于这个理论，2005年以前的观点是：早产儿用氧情况下经皮氧饱和度应维持在88%-93%。低于和高于这个范围对大脑都有害，过高也会增加ROP。  2010年在《新英格兰杂志》这本在临床医学界相当于《Nature》或者《Science》的顶级杂志上发表了一项研究（SUPPORT研究）： 两组超低出生体重儿，分别维持氧饱和度88%-93%和91%-95%，每组一千多名婴儿。 发现维持氧饱和度较低的一组ROP的发生率的确要低，但死亡率和严重ROP会增高。这个研究使2010年后早产儿用氧时的经皮氧饱和度范围调整到91%-95%。 还有一个更为实际的问题：怎么将用氧时经皮氧饱和度恰好维持在91%-95%之间？大家可能说，让护士调呀。要知道，经皮氧饱和度是靠脉氧仪来监测的，显示的数字在不断变化。如果要求绝对在这个狭小的范围，护士需要坐在婴儿边上，实时调整不能离开，这根本做不到。 上面提到的研究就存在一个比较大的问题：到底婴儿的氧饱和度每天有多长时间是维持在这个设定的范围？我的设想是设置一个比例，假设70%的时段维持在这个范围，另外30%的时段可以设置一个较为宽的范围，如85%-98%，超出这个范围的不良事件要尽可能少。这样才有可操作性和可以监控，并可以进行质量改进。2009-2010年我们出院了109例极低出生体重儿，ROP的发生率35%，其中11例需要激光治疗；2015年我们出院了93例极低出生体重儿，ROP下降至17%，只有1例需要激光治疗。 3 ROP能预防吗？ 有一些措施可以明显降低严重ROP的发生。如产前糖皮质激素、表面活性物质、尽可能无创通气等。主要原因是婴儿的呼吸改善后用氧减少。 另外2001年瑞典科学家发现胰岛素样生长因子-1缺乏的孩子更容易发生ROP，这个激素的水平可以通过体重增长来进行预测，也就是说，体重增长缓慢的婴儿容易发生严重ROP。这也间接说明为早产儿提供充足的营养，保证其合理的生长，可以预防严重ROP。 4 早产宝宝应在什么时间段进行ROP筛查？ 首次检查通常应该在矫正胎龄31-33周进行，但是不应早于出生后4周，这是视网膜的血管发育的阶段决定的。一般检查每两周进行一次，如果有ROP发生，则根据需要调整检查频率。 在哪一个时间点上终止检查还不清楚，通常观察到ROP退化、或者ROP进展到需要治疗的程度，或者在没有发生ROP的情况下至少观察到2个象限的血管长到3区。一般这个时候的矫正胎龄大多达到40-44周甚至更久。  婴儿回家后，家长千万不要忘记带去进行ROP筛查，不要抱侥幸的心理。有些家长看到婴儿做检查时要扩瞳和扩开眼睑很难受，不愿做检查。要知道这个难受毕竟是暂时的，眼睛出了问题会持续终身地严重影响孩子的生活。 5 眼底怎么检查？ 眼底由眼科医生检查，我不会。眼底镜还是我在20多年前实习的时候老师教我用过。 现在有专门的设备（RetCam）检查眼底，可以保存每次检查的图像，比较直观和客观。 6 ROP怎么治疗？ 绝大多数ROP为轻症，仅需要严密的随访确保眼底血管发育正常即可，少数严重的ROP需要针对过度生长的血管进行治疗，通常由眼科医生完成。 最早严重ROP的治疗采用冷凝（1988年），1990年代逐渐被激光治疗替代，目前激光治疗仍是ROP的标准手段。对于晚期病变者可能需要玻璃体视网膜手术。 近几年出现了眼球内注射血管生长因子单克隆抗体Bevacizumab。这个药在2004年美国FDA通过用于肿瘤的治疗，最近在ROP领域进入了临床应用阶段。有一些临床研究认为它对于I区的病变有较好的效果，且可以避免激光治疗带来的对视野的影响。目前还需要更多的研究与激光治疗比较，来验证它的疗效。 |
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