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亚临床靶器官损害是从高血压到最终发生心血管事件整个疾病过程中极为重要的环节，临床医生须早期识别高血压患者靶器官损害，评估患者心血管风险并及早制定科学有效的治疗方案。在2019年7月12日至14日举行的第十六届心脏影像及心脏干预大会（CICI）暨第二十一届全军心血管内科学术会议上，来自北京大学人民医院的孙宁玲教授以“从最新指南看高血压管理中靶器官保护的意义”为题作了精彩演讲。 高血压定义、诊断、危险分层和靶器官保护 各国指南对高血压定义制定的标准不同，并且对血压值为120 mmHg-140 mmHg或以上的患者分类等级也不尽相同（Table 1）。在靶器官损害方面，2018 ESC/ESH指南指出，靶器官损害是高血压患者心血管风险评估的重要考虑因素。2018中国高血压防治指南在高血压分层及心血管总体风险评估方面与欧洲高血压指南相似，并且进一步强调心血管总体风险评估。 Table 1 高血压定义与分类（各国及地区的比较） 基于众多研究结果，微量白蛋白尿是重要靶器官损害指标，对心血管及肾脏病预后有重要价值。2011年发表在JASN上的一项两年随访研究显示，近30%的高血压患者微量白蛋白尿水平在2年内显著增加。微量白蛋白尿增多会导致全因死亡风险显著增加，而微量白蛋白尿减少时全因死亡风险也会随之降低。因此微量白蛋白尿的变化对血管性疾病患者全因死亡具有独立的预测价值，临床医师应重视早期肾脏靶器官损害的干预治疗。ROADMAP研究显示，与安慰剂相比，奥美沙坦酯治疗可显著延缓23%的2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生，并且奥美沙坦酯可显著延缓首次微量白蛋白尿出现的时间。 左心室肥厚（LVH）也是高血压患者靶器官损害的重要指标，且对心血管事件具有独立的预测价值。导致LVH发生的原因包括：1. 年龄、性别、种族及基因；2. 血液动力学负荷；3. 环境因素（盐摄入量、儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、肥胖）。左心室肥厚会导致发生心肌缺血、心脏收缩力受损、左心室舒张充盈受损及房性/室性心律失常，患者最终出现心肌梗死、充血性心力衰竭和猝死等终点事件。因此，临床医师需重视左室肥厚的干预治疗及早期筛查。 HOPE研究显示，LVH状态变化影响主要终点事件发生风险。临床医师需进行筛查及鉴别LVH的发生是否与高血压相关，以便及时进行干预治疗策略的选择。LVH状态下心血管结局的累积Meta分析结果显示，与LVH持续存在/进展相比，不合并LVH或LVH逆转显著降低心血管事件发生风险；与不合并LVH相比，合并LVH的高血压患者，虽然LVH逆转，但心血管风险还是显著增加。高血压患者治疗过程中，首先控制血压，使血压达标；其次筛查是否存在靶器官损伤，若存在需早期进行干预治疗。 Framingham研究显示，LVH会增加猝死和心肌梗死的风险。因此临床医师在给予高血压患者治疗过程中需关注患者是否存在左室肥厚的靶器官损害问题。在逆转LVH药物治疗方面基于以下几项研究：1. LIFE研究显示，与阿替洛尔相比，氯沙坦可以逆转左室肥厚；2. ROADMAP研究显示，在ECG-LVH标准下与安慰剂相比，奥美沙坦可以显著降低LVH的发生率；3. 2017年发表在Heart Vesseles上的一项研究显示，从其他血管紧张素II受体阻滞剂转为奥美沙坦，更显著降低左室重量指数（LVMI），但对无LVH患者无显著影响。高血压患者靶器官保护方面，高血压诊断、风险评估明确后，需进行靶器官损伤筛查，若发现有靶器官损伤需立即进行有效的干预治疗。 降压治疗的启动 2018 ESC/ESH高血压指南提出，根据初始诊室血压水平启动降压治疗（Figure 1）；并提出诊室收缩压治疗靶目标范围（Table 2）；所有年龄段及任何合并症的患者，舒张压治疗靶目标为＜80 mmHg，但不要＜70 mmHg。该指南降压目标值的制定基于降压治疗后平均收缩压与主要结局呈J曲线关系的一项研究。PAMAELA研究诊室血压与24h动态血压之间的关系显示，140 mmHg的诊室收缩压相当于130 mmHg的动态收缩压均值；130 mmHg的诊室收缩压相当于125 mmHg的动态收缩压均值；家庭收缩压目标值依旧＜130 mmHg。综上所述，临床医师需选择有效的降压策略将患者血压降至目标值。 Figure1 2018 ESC/ESH指南：根据初始诊室血压水平启动降压治疗 Table 2 2018 ESC/ESH指南推荐诊室收缩压治疗靶目标范围 治疗策略 各国指南继续推荐优先使用24 h控制血压的长效药物。常用降压药物种类包括CCB、ARB、ACEI、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定复方制剂。指南建议五大类降压药物可作为初始和维持用药的选择，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床情况，联合用药，优先选择某类降压药物。 长效降压药物可以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如适用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达到平稳控制血压。研究显示，对于抗高血压药物分类，双倍剂量的单药治疗所取得的降血压获益，约为增加另外一种药物获益的20%。可见联合用药相较于单药治疗更能有效降低血压。COACH研究显示，与单药剂量加倍相比，奥美沙坦/氨氯地平联合用药的降压幅度显著增加。2018 ESC/ESH高血压指南强调建议两药联合治疗，优选单片固定复方制剂，除虚弱的老年患者和低危的1级高血压患者（尤其SBP＜150 mmHg）。 同时，欧洲高血压指南对单纯高血压患者，以及高危靶器官损害等患者提出核心药物治疗策略（Figure 2）。指南推荐单片固定复方制剂使用的治疗策略，是基于随着处方药物数量增加、患者依从性降低所存在的问题。研究显示，与自由药物联合使用相比，固定剂量复方制剂可增加29%药物依从性及持续用药可能性。意大利多中心研究显示，奥美沙坦酯/氨氯地平片 20/5 mg较自由联合用药提高患者依从性超过200%。SEVITENSION研究显示，与培哚普利/氨氯地平相比，奥美沙坦/氨氯地平更显著降低24h动态血压，而且降低主动脉压及诊室血压疗效更优。奥美沙坦酯/氨氯地平片20/5 mg，属于强强联合，为中国单片固定复方制剂（FDC）降压药物再添猛将。 Figure 2 2018 ESC/ESH指南中单纯高血压患者、高危靶器官损害患者核心药物治疗策略 总 结 高血压伴靶器官损害的患者，需通过选择有效降压及改善靶器官损害的药物进行治疗，才能有效降压，预防临床疾病及心血管事件发生，使更多患者获益。在心血管事件预防、治疗策略中，降压治疗贯穿始终，而优化治疗是血压达标的关键。 本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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