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陈某，女，42 岁，2016 年 8 月 1 日初诊。 患者自诉半年前产后出现胸骨后疼痛，咽部食管水肿，遂到当地医院就诊。胃镜示: 反流性食管炎。平素饮食生冷则胃胀，两胁刺痛，性情急躁易怒，时有心悸，面白少华，晨起口苦、头晕， 失眠， 月经先期， 量时多时少，色暗， 有血块， 饮食、二便可， 舌胖嫩、色淡青， 苔薄白润，脉右寸不及，弦紧略滑，左弦略细缓滑，力偏弱。 诊断为反流性食管炎，辨证属少阳太阴并病，方予柴胡 桂 枝 干 姜 汤 加减。 处方: 柴胡 24 g、桂枝24 g、干姜 24 g、黄芩 9 g、吴茱萸 18 g、生牡蛎( 先煎40 min) 24 g、炙甘草 9 g、天花粉 15 g、党参 9 g、辽细辛 9 g、浮萍 12 g、羌活 9 g。4 剂，1 剂 /d，水煎分服。 二诊: 服药后患者自诉胸骨后疼痛已减轻大半，咽部食管水肿稍减，手心、胃中有一过性热感，口苦、头晕减轻，失眠好转，心情较前舒畅，效不更方，原方桂枝加为 30 g， 羌活减为 6 g， 天花粉减为 9 g， 加生半夏15 g，继服 4 剂。 三诊: 患者自诉胸骨后疼痛消炎，咽部稍有水肿，口淡，晨起口苦，两胁胀痛，受冷时明显，遂易方为吴茱萸 18 g、法半夏 18 g、党参 15 g、炮姜 20 g、生姜 20 g、花椒 3 g、大枣 5 枚、肉豆蔻( 后下) 10 g、草果( 后下) 10 g、炙甘草 12 g、青皮 5 g，3 剂。 四诊: 患者咽部水肿已消失， 自诉两胁胀痛大减，时有胃胀，口淡症状消失， 手心汗多， 指尖凉， 继用柴 胡 桂 枝 干 姜 汤 加减。处方: 柴胡 24 g、桂枝30 g、干姜 30 g、黄芩 9 g、法半夏 15 g、花椒 3 g、天花粉 12 g、牡蛎( 先煎 40 min) 24 g、生川乌( 先煎 2 h)15 g、炙甘草 9 g、炮姜 20 g、草果( 后下) 10 g、肉豆蔻( 后下) 6 g。诸症消失，继服 6 剂以巩固疗效。嘱患者勿食生冷、油腻、辛辣刺激之品。 按语: 反流性食管炎的典型症状为胸骨后疼痛、烧灼，饱餐后加重，并伴有上腹疼痛、不适、消化不良等。中医病机为胃失和降、气机上逆，与饮食、情志因素密切相关。患者性情急躁易怒，肝气升发太过，肝火上炎，则出现胸骨后疼痛， 两胁刺痛， 热迫血行则出现月经先期、情志不畅，气机郁结则经量时多时少，有血块且色暗，肝胆互为表里，胆气运行失常，挟火上犯，则口苦、咽干、头晕。《四圣心源·杂病解》言: “气之化水，由于肺胃， 水之化气， 由于肝脾。肺胃右降则阴生，故清凉而化水，气不化水者， 肺胃之不降也，肝脾左升则阳生，故温暖而化气， 水不化气者，肝脾之不升也。”脾胃为气机升降的枢纽，肝胆气机运行失常， 横逆克脾， 脾胃运化失常， 则出现胃胀; 咽喉为肺胃之门户， 肺胃之气不降， 其所化之水停于咽部， 则出现咽部两侧水肿。《俄罗斯藏敦煌医药文献释要》中载: “中有气逆， 胃气上冲胸中，关脉。”故出现胸中作痛。产后血虚，脾阳亦弱，气血生化乏源则失眠、心悸。因此诸症皆因肝胆、脾胃气机失常，相火循经上犯， 中焦脾胃虚弱所致， 治当清相火、温脾阳。因此一诊运用柴胡桂枝干姜汤原方两解少阳、太阴之邪，方中又添吴茱萸以加强干姜温补脾胃之功，且吴茱萸味苦、辛，苦能燥湿，辛能行气，以祛咽部及食管两侧水肿; 加党参补脾气， 助桂枝气化以消水肿; 加浮萍、羌活、细辛使邪气从少阳至太阳，给邪以出路，起到解表达邪之功。二诊肝胆火邪已清解大半，遂改桂枝、羌活用量以加强气化，并用生半夏降逆止呕、行水化气。三诊出现了症状的反复，考虑为产后脾胃虚弱、土不能伏火、虚火上炎所致，故用吴茱萸汤及一些辛热之品以温补脾胃，土气健则火气自然潜藏。四诊仍用柴胡桂枝干姜汤以调理少阳、太阴气机，并加生川乌以助气化。可见，在临床实践中， 应仔细审查病情的变化，守方的同时又要随病情的变化而变方， 临床活用才可药到病除。 摘自：张建伟, 赖乾, 王小荣. 王小荣副教授运用柴胡桂枝干姜汤治验3则[J]. 甘肃中医药大学学报, 2018(1):35-38. 编者按：王小荣副教授是张世卿名中医工作室学术经验继承人，临床善用经方，擅长运用经方治疗外感病（如感冒、发热、头痛、咳嗽），脾胃病（如胃炎、肠炎），肝胆病（如胆结石、胆囊炎），心脏病（如心悸、失眠、高血压），肺脏病（如咳嗽、哮喘、慢支），肾脏病（如水肿、腰痛），月经不调，荨麻疹等。尤其对虚寒性疾病，慢性病（如贫血、乏力、亚健康）调理有丰富的经验。 编辑丨王德福 图片丨蔓
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