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然后点右上角“…”菜单，选择“设为星标” 编者按：得了糖尿病怎么办？血糖当然要控制，但只盯着血糖的时代已经一去不复返了。2型糖尿病（T2DM）是全身性疾病，除代谢性问题外，与心血管疾病、肾病、眼病等均密切相关。既然以降糖为中心的老办法行不通了，那么最新的糖尿病管理策略和理念究竟是什么呢？2019年7月12日，中国医师协会内分泌代谢科医师年会（CEA）期间，默克-内分泌综合管理论坛就此进行了全面深入的探讨。 赵家军教授和单忠艳教授主持会议 “CARE ME”共病治疗理念： 卡格列净的心-肾-代谢全面获益 “CARE ME”（Cardio + Renal + Metabolic）共病指T2DM合并心-肾-代谢性疾病的状况。2018真实世界研究显示，93%糖尿病患者存在“CARE ME”共病。共病之间互为因果、恶性循环，严重影响预后及增加经济负担。从机制来看，在能量过剩+水钠潴留双重作用下，糖尿病、心血管疾病和肾病三者息息相关。2019年美国糖尿病协会（ADA）指南建议根据合并疾病（心血管疾病、心衰或慢性肾病、肥胖）选择兼顾心肾代谢获益的降糖药物。在历经以降糖为中心向降糖兼顾心血管安全的变迁后，降糖药已进入心-肾-代谢全面获益的新时代。 新型降糖药SGLT2抑制剂卡格列净（怡可安®）一天排糖100 g，减入促排，改善能量过剩及水钠潴留，可带来心-肾-代谢全面获益（表1）。卡格列净具有降糖、减重、降压等多重临床获益。 心血管结局研究-CANVAS证实：卡格列净可降低主要心血管不良事件（MACE）风险14%，对于合并心血管疾病患者MACE风险降低18%，且3点MACE组分呈现一致性，成为全球首个获批MACE说明书适应症的口服降糖药。 全球首个肾脏结局研究-CREDENCE证实：卡格列净是首个肾脏硬终点获益的降糖药。 表1. SGLT2抑制剂卡格列净：心-肾-代谢全面获益 “肾”谋远略，实锤新证 ——从首个降糖药肾脏结局研究CREDENCE看卡格列净肾脏获益 全球首个降糖药的肾脏结局研究CREDENCE证实，卡格列净在T2DM合并慢性肾脏病（CKD）患者中，显著降低肾脏复合硬终点风险达30%，显著降低白蛋白尿水平31%，显著延缓估算肾小球滤过率（eGFR）的下降；并再次印证卡格列净的心血管获益，包括显著降低3点MACE风险20%，降低心衰住院风险39%（表2）。而且，卡格列净安全性良好，不增加截肢和骨折风险。 表2. CREDENCE研究：卡格列净肾脏及心血管获益小结 基于CREDENCE研究结果，2019年5月，美国FDA优先审批卡格列净的补充新药申请（sNDA），用于降低成人T2DM合并CKD患者的终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的发生风险。6月，2019 ADA指南第4次更新，推荐SGLT2抑制剂用于T2DM合并CKD患者（证据等级由C级提高到A级）。自2001年RENAAL和IDNT研究后，CREDENCE是20年来首项证实肾脏硬终点获益的临床研究，卡格列净将开创糖尿病肾病获益新纪元。  郭立新教授  李益明教授  母义明教授  高政南教授 《二甲双胍临床应用专家共识2018版》精粹 自2014年问世后，《二甲双胍临床应用共识》已获得临床广泛认可与应用，并于2016、2018年进行了两次更新。2018版共识新增/更新了25篇高质量循证医学证据，在肯定二甲双胍单药首选、全程用药的临床地位不变的基础上，做出了以下重要更新。 （1）新添二甲双胍与胰岛素、SGLT2抑制剂联合的临床证据：MERIT研究证实，中国T2DM患者应用胰岛素联合二甲双胍优于单用胰岛素，包括HbA1c达标率更高（53.2% vs. 35.2%，P<0.05）、胰岛素日剂量更少、体重增加更少以及不增加低血糖风险等。荟萃分析表明，二甲双胍联合卡格列净可进一步降糖并改善β细胞功能。 （2）强调二甲双胍在T2DM伴心血管疾病治疗中的基础地位：慢性心衰不是禁忌证，二甲双胍可有效降低心衰发生风险，降低心衰患者死亡率及心衰住院风险；该药具有明确且显著的心血管获益，临床证据多，覆盖人群广泛。 （3）明确二甲双胍在肾功能不全患者中的应用指导：二甲双胍无肾毒性，肾功能不全患者需根据eGFR水平调整剂量。 （4）补充改善二甲双胍胃肠道反应的方法：包括小剂量起始、尽早达到最佳剂量（2000 mg/d），或者替换为二甲双胍缓释片（格华止®XR），后者为减少胃肠道不良反应的新选择，一天一次显著提高患者依从性（图1）。 图1. 一天一次格华止®XR降糖疗效好且依从性高 一藤二苦果： DR和DKD的共同机制与临床管理 糖尿病视网膜病变（DR）与糖尿病肾病（DKD）是常见的糖尿病微血管并发症，具有共同的微循环发病机制：氧化应激炎症引起微血管损伤，内皮功能障碍，进而基底膜增厚和血管渗漏。随着 DR 病情进展，出现白蛋白尿和严重肾病的比例也逐渐增加。Meta 分析提示，DR 是预测 T2DM 患者 DKD 的有效指标。《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》指出，DR 合并微量白蛋白尿可作为 DKD 的辅助诊断指标。 T2DM患者进行DR及DKD筛查非常重要，糖尿病确诊时就应进行首次筛查，并随后定期筛查，以减少失明或终末期肾病风险。而早在高血糖出现之前，微循环功能障碍已出现，提示应尽早启动对微血管的保护。基础治疗应贯穿糖尿病始终，一旦诊断 DR 和 DKD，启动保护微血管治疗如羟苯磺酸钙。羟苯磺酸钙能够减少血管渗漏，改善微循环，从而改善眼底病变，减少白蛋白尿，延缓 DR 和 DKD 的进展，是糖尿病微循环病变患者的血管保护剂（图2）。 图2. Meta分析：羟苯磺酸钙显著改善DR临床症状 结语 糖尿病综合管理内涵丰富，涉及并发症与合并症的管理、降糖新药的选择与经典药物的应用等。2019 ADA指南强调，无论是否合并心血管疾病、心衰或CKD，二甲双胍均为一线首选，并应全程应用。新理念提倡“CARE ME”共病治疗，卡格列净可带来心-肾-代谢全面获益，是合并心血管疾病或肾病患者的优选联合用药。一旦诊断糖尿病微血管病变，应尽早启动微循环保护剂治疗，羟苯磺酸钙可有效延缓DR和DKD进展。
（来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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