腰椎穿刺技术相关解剖——椎间孔镜系列专题（四）

知北游_ 2019-07-15

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腰椎穿刺技术相关解剖

椎间孔镜系列专题（四）

1安全三角与工作区域空间Kambin等最早于1983年提出在椎间盘的后外侧存在一个安全工作区域，被称作“安全三角”或“Kambin三角”，其被形象的理解为直角三角形结构。外侧斜边由经椎间孔向前下及外侧行走的出口神经根组成，内侧边是硬膜囊的外侧缘（L5S1节段是S1神经根），下边是下位椎体的上终板平面。Kambin三角实际上是一个立体的工作区域，它是硬膜外侧至椎间孔外的立体空间被出口神经根切割后的结构，可以在冠状位和矢状位分别投影成直角三角形。既往按”TLIF”的思路去掉关节突结构，关注的是冠状位的Kambin三角（内侧边是硬膜边界）；而在经椎间孔入路上，关注的则是矢状位三角（后侧边是关节突）。

Kambin三角（安全三角）示意图，出口根为斜边

硬膜为内界，下位椎体上缘为底边

Mirkovic等侧重研究在冠状位上工作三角的边界及大小。Min等研究工作三角的矢状位，测量神经根至椎间盘和椎间孔后缘的距离，并提出椎间孔入路的真正工作区域实际是将直角三角形去掉尖端后的直角梯形，上下缘分别是上下终板的延长线。我们的解剖研究中发现，神经根入口处周围是动静脉丛进出椎管密集的区域，而神经根出口下方的椎间盘区域血管分布较少。由于椎间孔入路穿刺中真正重要的是椎间盘区域，这一区域在避开神经根和硬膜后，可在矢状位和冠状位形成梯形。矢状位的梯形以神经根后缘为斜边，上下终板延长线为底边，上关节突为后缘；冠状位上神经根内缘为斜边，上下终板后缘为底边，硬膜囊为内缘。上述两个梯形平面互相垂直，可构成一立体结构，即为椎间盘区域的空间模拟。

腰椎椎间盘工作区域矢状面及冠状面示意图

椎间盘工作区域立体空间模拟

尸体经过福尔马林浸泡后神经组织萎缩，操作时牵拉可能使神经偏离原来位置，因此，传统尸体解剖存在一定误差，不符合临床个体化需求。近年来，磁共振神经成像等影像技术的出现为术前判断工作区域大小提供了新的依据。我们采用磁共振神经成像测量椎间孔入路冠状位、矢状位安全的大小，发现个节段尺寸均明显小于既往尸体解剖结果，对于术前影像学检查发现椎间孔工作区域狭窄的患者建议在术中行椎间孔扩大成形术或进行其他手术，避免术中神经并发症。

像学测量矢状面安全三角底边值

尸体测量和影像学测量矢状面安全三角底边数值比较

2穿刺技术与神经根、硬膜距离研究

椎间盘工作区域的实际意义在于常规经椎间孔穿刺和置管都是通过这一区域。由于在椎间盘突出时常把硬膜行走根向后推挤，冠状位梯形的内侧边可以向椎管中线靠近，椎间盘工作区域增大，从而也增大了椎管内穿刺置管的安全性，这也是Ⅰ号TOM针可以尖头刺入椎管中央的原因。如图黑色箭头是按YESS技术平面穿刺的理想方向，而蓝色箭头则是按TESSYS技术穿刺的理想方向。

YESS手术损伤神经根的主要原因是位于椎间孔内的出口神经根和背根节紧邻Kambin三角，工作套管需经Kambin三角进入椎间盘内，手术穿刺和置管操作过程中都容易刺激、挤压和损伤出口神经根和背根节，导致手术神经根支配区的疼痛过敏和感觉异常，严重时可导致神经根功能的永久性损伤，在椎间隙狭窄时更已发生上述情况。TESSYS手术的穿刺点定位上关节突，在Kambin三角背侧开拓空间，远离出口根和DRG，但手术中在关节突扩大成形的过程中环锯有损伤椎管内的神经风险。

我们在尸体标本上模拟YESS和TESSYS手术穿刺，发现，YESS术中穿刺针至出口神经根和硬膜囊的距离分别为3.5±1.4mm，6.6±1.9mm；TESSYS术中穿刺针至出口神经根和硬膜囊的距离分别为4.6±1.5mm，5.9±1.4mm。YESS穿刺距离硬脊膜更远，而TESSYS距离神经根更远，进而证明YESS穿刺损伤出口根的可能性大，而TESSYS更有可能损伤硬膜囊及下行神经根。

3L5-S1解剖穿刺空间结构L5-S1节段的解剖与其他节段不同，髂嵴过高或内聚及横突肥厚是影响穿刺的两大因素，使“后外侧”入路变为“后外斜”入路。根据腰骶移行椎的Castellvi分型，Ⅰ型L5横突肥大(纵向长度>19mm)靠近骶骨,Ⅱ型L5横突与骶骨构成可动关节，两者对椎间孔的穿刺针都是阻挡。Ⅲ，Ⅳ型出现腰椎骶化情况下，穿刺即已不可能。Ebraheim等在尸体上研究椎间孔外神经根与横突间隙的关系，发现通过L5-S1狭窄的横突间隙到达神经根并摘除孔外的椎间盘尤为困难，术中容易损伤神经根。临床对于L5/S1椎间孔穿刺如何根据术前影像学资料来预估和提高穿刺的成功率，仍然没有公认的较好的办法。结合临床的三维CT、MRN神经根重建等技术，对不同病理条件下的椎间孔安全三角解剖和腰骶部畸形的研究是将来的研究方向。L5S1后外侧的穿刺路径在空间上通过了髂骨、L5横突、S1上关节突的阻挡后进入了椎间孔。在穿刺路径的视角下，髂骨翼构成底边、L5横突构成上边、S1上关节突构成后边，三者构成了空间三角，穿刺针即通过此三角进入了腰椎椎间隙。此“腰骶三角”的构造，决定了L5S1穿刺的进针距离和方向。术前如能有效的通过三维结构的重建和模拟，可以预估出L5S1能否穿刺入椎间孔以及相应的进针点和角度。