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 椎间孔镜的应用解剖 椎间孔镜系列专题（五） 1椎间孔成形术的解剖比较 椎间孔扩大成形术不仅对椎间孔和侧隐窝进行有效减压，还可以使椎间孔镜的工作通道后移或者内移，减少对出口神经根的骚扰，使椎间孔镜的工作区域更靠近突出椎间盘，更有效切除突出椎间盘，从而扩大椎间孔镜手术的适应症。 目前，多数经皮脊柱内窥镜系统提供椎间孔成形器械。Hoogland等早期采用逐级环踞对椎间孔进行扩大成形，其穿刺针定位于椎体上关节突前下缘，采用直径分别为5、6.5和7.5mm铰刀，绞除上关节突外侧缘部分骨质，扩大椎间孔。而后期Hoogland设计了骨钻系列，利用TOM针钉在上关节突上进行逐级扩大，由于骨钻钝头设计降低了神经损伤的风险。目前常用的成形工具主要有环锯和骨钻两类。 椎间孔成形本质上是打开Kambin三角的背侧空间，给通道显露椎管内结构的空间。最极端的椎间孔成形相当于作TLIF手术去掉整个关节突关节，而完全显露椎管内硬膜和出口神经根。而作为微创内镜手术，关节突成形需要避免损伤关节面，尽量少的磨除骨质而最大化的显露神经，而取标准的BEIS技术是较为经济有效的椎间孔成形方法。 李振宙等运用自制的7.5mm和10mm的环踞的环锯对脊柱运动节段右侧椎间孔下半部分进行扩大成形，发现使用7.5mm的环锯进行扩大成形时，仅切除L5上关节突腹外侧部分骨性结构，而对关节突关节面和关节囊无任何破坏；使用10mm环锯对腰椎进行扩大成形后，L5上关节尖部和部分关节面、关节囊被切除，腰椎侧屈稳定性明显下降。 Ahn等提出椎间孔外的穿刺技术，认为针对椎间孔狭窄的患者，穿刺点应定位于下位椎体的上关节突，通过环锯、磨钻、激光、射频等器械对造成狭窄的骨赘和软组织充分减压后再逐步进入椎间孔，避免穿刺和放置通道时造成的出口神经根损伤。 我们在10具新鲜尸体标本左右两侧分别采用Hoogland和Ahn等方法进行穿刺和应用环锯椎间孔扩大成形，观察不同方法成形后的椎间孔变化。术前CT提示左右两侧椎间孔大小无明显差异，与既往文献结论一致。采用7.5mm环踞扩大后，两侧关节突关节面和关节囊均无任何破坏，但Ahn法扩大后的椎间孔面积比Hoogland法明显增大。 2不同病理状态下的安全三角解剖 安全三角是由出口神经根、硬膜囊、关节突、上位运动终板等结构围成的三维立体结构，在冠状位、矢状位上分别形成三角形。随着脊柱的退行性变和周围结构的病理改变，安全三角的大小和形态也发生相应变化： 腰椎生理曲度变直：矢状位出口神经根与水平角度变大，与关节突距离减小，穿刺时损伤神经根风险增大； 腰椎侧弯：侧弯一侧的椎间孔面积减小，矢状位安全三角减小； 腰椎椎间隙塌陷：安全三角的高度是神经根出口处到上位运动终板的距离，我们提出的梯形工作区域的高就是椎间隙高度，随着年龄增长和椎间盘退变，椎间隙高度丢失，安全三角高度也相应减小； 关节突关节增生：关节突关节是矢状位三角的后缘，小关节增生及黄韧带肥厚等导致椎间孔及安全三角的横向狭窄； 腰骶神经根畸形：发生率在4%-14%，常见类型有共根型、近根型、同孔型、交通型、双根型、混合型，神经根畸形者安全三角可能明显减小或消失，工作通道若强行进入椎间孔会损伤神经根。术前应仔细阅片，术中应辨别突出椎间盘组织及畸形的神经根，避免损伤神经； 腰椎间盘突出和腰椎管狭窄：腰椎间盘突出在椎间孔内或孔外，或是向上游离均可能推挤出口神经根，相应的扩大Kambin三角的底边或尖部，给通道直接置管创造空间。而腰椎管狭窄往往均伴随椎间孔的狭小，kambin三角的缩小更需要进行椎间孔成形方能进入椎管。
 腰骶神经根畸形 3镜下解剖结构的分辨 与关节镜下观察到的边界清晰的腔内结构不同，椎间孔镜手术镜下并没有明显的腔隙，内窥镜下所观察的视野也会随着镜头的角度和位置发生相应变化，椎间孔镜的操作过程就是镜下结构的分离和辨识过程，当镜下神经结构解剖清楚完全时，手术也即接近尾声。 在标准椎管内置管时，在内镜直视下首先会见到扩孔后的残留韧带软组织絮状物，有时会有残留骨块。去除絮状物和骨块后可以观察到黄韧带，及突出的椎间盘组织，黄韧带和纤维环之间可以分离看到硬膜外脂肪组织，通过摘除髓核咬除黄韧带可以显露硬膜或行走神经根，将内镜和工作套管斜口转向头侧同时往外退出时可看到包裹有脂肪的出口神经根。 内镜下的髓核组织像松软的棉花，亚甲蓝染色后，退变的酸性髓核组织呈蓝色，很容易将其与白色的正常髓核组织区别开来，退变的髓核呈破裂状，较松软。 区分硬膜外和纤维环周围的脂肪：硬膜外球形脂肪颗粒通常较纤维环周围的脂肪颗粒大，患者呼吸时，硬膜外脂肪会来回移动，而纤维环周围脂肪保持不动。 后纵韧带较窄和硬，呈纤维条带状，在椎体水平呈游离状态，可活动，而椎间盘水平，后纵韧带的纤维和纤维环的表层编织在一起，向外延伸至纤维环的后外侧。 将神经根周围压迫组织充分清除后，神经根伴行血管恢复血流，神经根由原先苍白色逐渐变红，且随水流及患者下肢活动自如移动，说明解压充分。 分辨镜下结构的重点在于工作通道的开口位置，在不同患者不同节段不同工作通道开口位置下，通道内所见的镜下图像也均有不同，需要仔细分析和临床经验的积累。镜下结构以神经根硬膜为中心，操作减压的过程也是逐渐辨别神经根走向、硬膜位置的过程，如果将神经根硬膜完全解剖清晰，减压充分，随水流自由搏动，手术即可结束。
 标准TESSYS技术完全椎管内镜下完整显露视野  靶向技术（一半盘内一半椎管内） 镜下图像视野
 完全盘内技术所见镜下图像 |
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