经皮内镜下椎间盘摘除术（上）：手术解剖

martinbigbird 2017-09-11

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——下文摘自《脊柱外科解剖与手术技巧》第42章

经皮内镜下椎间盘摘除术通常是经椎间孔(IVF)进行的。对于L5-S1椎间盘，有些少见的病例难以找到经IVF进入突出物的路径，因为解剖变异：高髂峭，关节突较大，较大的翼状部和狭窄的椎间孔。可以使用椎板间入路行椎间盘切除术。这里描述的是IVF和椎板间入路的相关解剖，这两个路径为经皮内镜下椎间盘切除术所使用的常用路径。

(一)经椎间孔入路

IVF是经椎间孔入路的门户。它由两个活动的关节构成椎间盘和关节突关节(图42-1A)。椎间孔的大小随椎间盘的节段和退变的程度发生着动态的变化。

L1-L4椎间孔的形状很像倒置的梨子，而L5的椎间孔更呈卵圆形。L2-L3的椎间孔上下径最大。越近尾端，椎间孔的长径越小，L5-S1间的椎间孔最小。椎间孔的前后径从L1-L2的7mm到L5-S1的9mm，有所变化。

椎间孔的边界为（图42-1A）

顶：头侧椎骨的椎下迹，黄韧带外侧游离缘；
底：尾侧椎骨的椎上切迹，下位椎体的后缘。
前侧壁：相邻惟体和它们之间的椎间盘的后方，后纵韧带(PLL)的外侧扩长部，以及前纵静脉窦。
后侧壁：关节突关节的上下关节突和黄韧带的外侧延伸部。
内侧壁：硬膜。
外侧壁：覆盖腰大肌的筋膜。

图42-1 椎间孔(IVF)的解剖。A.IVF的骨性解剖。

IVF内容物包括(图42-1B)

出口神经根和硬膜鞘。
淋巴管
节段动脉。
内外静脉丛的交通静脉。
脑膜(窦椎)神经返支。
脂肪组织。
韧带。

图42-1 椎间孔(IVF)的解剖。B.经过IVF的结构。神经组织几乎占据了椎间孔上部的30%～50%，但椎间孔下部没有重要组织，允许安全地置入工作通道，进行经皮内镜下外侧椎间盘摘除术(PELD)

神经根或背根神经节占据了椎间孔的上部。这些神经组织可能占据椎间孔上部的30%～50%。椎间孔下部可以安全地置入工作通道。手术医生应当在术前通过CT和MRI扫描图像复习椎间孔的解剖。重要的是观察椎间孔的矢状位MRI，在椎间孔的下部有无异常的较大血管，假如存在这种血管结构，就不能提供一条通向椎间盘的安全走廊；但是，PELD的成功并不依赖于辨识这些椎间孔内组织。

1.安全三角区

安全三角区是指位于出口和行走神经根之间的接近突出椎间盘的安全地带。Kambin在1991年描述了这个安全三角区，此区的环形前缘为出口神经根，下方是下位椎体的终板，后方为下位脊椎的上关节突，内侧为过往神经根(图42-2)。插入内镜套管的最安全区域是三角区的内侧(图42-2)。

图42-2 Kambin的安全三角区。安全区(三角状外形)由出口神经根(斜边)、尾侧脊椎(底边)和过往神经根或硬膜(高)所组成。插图：放置套管的最好位置是在三角区的内侧面

选择的插入点，要能够透视看清安全区域的解剖标志，便于放入工作套管。Mirkovic及其同事研究了L2-S1的椎间孔解剖，定义了安全的工作区，介绍了最大的工作套管。安全三角区的平均尺寸为宽18.9mm、高12.3mm、斜边23mm。使用6.3mm的直径时，套管放在椎弓根的中心线上，头侧稍倾向椎间盘中心线。使用7.5mm的直径时，套管放在椎弓根的内1/3线上，头侧稍倾向椎间盘中心线，可以获得进入椎间盘的最大安全通道(图42-3)。

图42-3 Mirkovic及其同事在尸体上研究了工作套管的安全直径6.3mm的套管可以安全地放入椎弓根内侧，头端朝向椎间盘的中线。在内侧可以偏心放置大一些的套管

Wimmer和Maurer在另一个尸体研究中发现，从L1-L2到L3-L4水平，放置套管的最大安全距离平均为8mm。而从L4- L5到L5-S1水平，由于椎间盘退变，最大安全距离减少到7mm。实际上，如将套管在安全区偏心放置。可以放置更大直径的套管，椎间隙得以撑开。最近，Choi在一项尸体研究中观察到，安全三角的尺寸由以下决定：高度由侧方的硬膜囊形成，而不是椎弓根的内侧；底部由下位脊椎的上终板形成；斜边由脊神经形成。椎间孔的平均尺寸是宽13.41mm、高26.8mm、斜边长25.49mm。这个三角形在上腰椎是直角，而在下腰椎为钝角。因此，与上腰椎比较，下腰椎可以放入更大直径的套管。

Min和其同事通过尸体解剖，描述了椎间孔的出口，认为安全工作区实际上并不呈三角形，而更像梯形，其边界是上关节突、旁边的出行神经根和椎间隙的平行线(图42-4)。从上腰椎到下腰椎，斜边的角度逐渐减少，底部尺寸随之增加。作者也建议在做纤维环盲切之前，先在镜下直接观察一下纤维环。出口神经根比硬膜更靠近入口在下腰推手术时，放置套管应更加偏心。套管应足够贴近关节突，避免损伤神经。

图42-4工作区呈梯形从腰椎的上缘向下缘移动，倾斜角逐渐变小，底部的尺寸逐渐增加；因而，套管应该放置在椎间孔的后方，紧贴下位腰椎的关节突关节

与下腰椎相比，在L1-L2和L2-L3水平，硬膜囊靠在椎弓根内壁上。上腰椎的椎间盘也比下腰椎更凹陷。手术医生在做上腰椎手术时，套管应该放置得陡一些，靶向椎间盘内侧(6-9cm)。套管应该保持于椎弓根中心线的外侧，避免损伤硬膜囊(图42-5)。

图42-5 上下节段腰椎间盘的进入点是不同的。A.下节段腰椎间盘突出的标准入路是20°～30°，在椎弓根内侧线上的纤维环入口。B.在上腰椎平面，进入角要陡一些，纤维环的入点在椎弓根中心线外侧，以免损伤硬脊膜

手术前应评估椎间孔的形态，因为关节突肥大和椎间盘突出会导致安全工作区间缩小。出现安全区的解剖变异、先天性神经根异常、低位神经根、异常的大血管等，会使安全区不再安全。这个时候，采用局部麻醉进行手术很重要，可以在放置套管时随时观察患者的疼痛反应，判断患者的身体反应(足和足趾活动)。

2.内镜下解剖

与关节镜及其他内镜相比，脊柱内镜没有非常确定的腔隙。因此，手术医生必须在病变部位分离，创造出一个潜在间隙。因为手术经过一个存在重要神经结构的骨窗，术前必须确定病损的靶点和进入病变部位的路径。手术医生应该能够从镜下识别出重要的神经结构，并与其他组织相区分。用靛蓝进行椎间盘造影，可以将病变椎间盘与其他结构区分开来。

如果手术是经椎间孔入路到达椎间盘外，会首先遇到纤维环周围组织。应根据纤维环周围组织和硬膜的特征来进行区分。纤维环周围结构为覆盖部分脂肪的松弛的编织纤维。纤维环周围的脂肪比硬膜外脂肪固定(图42-6A和B)。一旦这些纤维环周围的脂肪被射频刀头清除后(图42-6C)，纤维环的表层和PLL的外侧扩张部就可以见到，但PLL不能被区分出来(图42-6D)。通常采取由内向外技术，先全部进入椎间盘的后部，在椎间隙内造出空间把突出的椎间盘拖入这个空间，再通过套管将其吸出。这项技术可能有助于控制突出物。从镜下看，髓核组织像松散的棉花。与纤维组织比较，髓核是坚韧的它位于纤维层内，不能被射频刀头熔化。

图42-6A 纤维环周围的松散的编织纤维组织，上面覆盖固定的脂肪。B.硬膜外脂肪保持移动性，随呼吸出入导管。C.可屈曲的双极射频刀头用以凝固硬膜外血管和脂肪。D.清除了脂肪并进入纤维环后，可以看见蓝色的椎间盘碎片、准备取出它。E.蓝色的椎间盘碎片已经被髓核钳取出。F.可以识别的完全减压的过往神经根和搏动的硬膜囊

(二)椎板间入路

在L5-S1，适宜使用椎板间PELD，因为这个部位的解剖结构特殊。Ebraheim及其同事发现，L5--S1间的椎板宽度和距离最大，椎管内的自由空间也是最大的，因为椎管内仅有硬膜囊和骶神经根，黄韧带厚2～6mm，跨过椎板间隙。这个间隙的黄韧带最薄，仅仅是硬膜外腔的栅栏。黄韧带是一个有活性的韧带，它有重要的生物力学作用，是硬膜囊的有效屏障。因而，必须保留黄韧带的完整性。在这个平面，有宽的椎板间隙和薄的黄韧带，使工作套管易于进入和操控。撤出工作套管后，黄韧带的裂口自动闭合，恢复保护屏障的功能。

另外，S1神经根的解剖特性是非常重要的特征。在尸体解剖中，腰部神经根的起点和椎间盘的关系已经得到研究。S1神经根从L5-S1椎间盘水平之上发出的占75%，而25%的S1神经根从不低于L5-S1椎间盘。S1神经根和硬膜囊的夹角较其他腰椎节段相对小一些。

所有这些特点都表现在L5-S1椎间盘突出。因此，这个部位的最常见的突出是腋下型突出，它把神经根推到关节下方，在硬膜囊和神经根间产生一个潜在的腔隙(图42-7A)。这个节段的肩上型突出不太常见，假如存在，神经根被推向中线，也可以接近椎间盘(见图42-7B 和 C)。