脊柱手术-PELD（椎间孔镜技术）

经椎间孔入路脊柱内镜下椎间盘髓核摘除手术（PELD），简称椎间孔镜技术

1998年美国医生AnthonyYeung首创YESS技术，是脊柱微创的里程碑，2002年德国医生Hoogland在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟。

       

椎间孔镜技术是通过特殊设计的工作套管、脊柱内镜和配套的成像系统共同组成的一个脊柱微创手术系统来完成腰椎间盘摘除的手术。采用腰后外侧经椎间孔入路直接定位于椎间盘突出的部位，可在直视下对其行直接摘除，对原组织结构不会破坏，从而保留腰椎原有正常的结构与功能。

 椎间孔镜适用于前后左右入路，不同入路各有优缺点及适应症，而椎间孔入路适用范围最广。

  学习椎间孔镜首先要了解椎间孔的边界及内容物，椎间孔是由“四壁两口”组成的骨性纤维通道，其中上壁为上位椎弓根的下缘；下壁为下位椎弓根的上缘；前壁上部为上位椎体后缘，前壁中部为椎间盘的后缘，前壁下部为下位椎体的后缘；后壁为椎间关节和关节囊前的黄韧带。内口朝向侧隐窝,外口朝向脊柱的外侧面。椎间孔内有脊神经、节段动脉的分支、交通静脉丛、椎间孔内韧带等重要结构。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的相对运动。

椎间孔镜的入路称之为“安全三角”

椎间孔手术又分为YESS技术和THESSYS技术：

       其中YESS 技术是在原有腰椎侧后路经皮椎间孔内窥镜的基础上，设计出来的一种硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮椎间孔内窥镜系统，同时将手术工作套管末端设计为不同角度斜面，这些设计不但使术者在广角手术视野下经单通道即可完成直视下的椎间盘切除和神经根减压，而且也可在同一广角视野下看见硬膜外间隙、纤维环的内外侧壁和椎间盘内间隙。在具体手术操作技巧上，采用经椎间 Kambin 安全三角区进入椎间盘，由椎间盘内逐步向外切除椎间盘组织，并在高速磨钻、双极射频和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大成形的单通道或双通道技术。YESS 手术具有操作比较简单和容易掌握，但也存在适应证相对狭窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘组织。

       Hoogland 等针对 YESS 技术存在的不足，设计了一套不同直径的椎间孔铰刀，通过逐级切除下位椎的部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔，将手术工作导管直接置入椎管，在内窥镜直视下，经硬脊膜前间隙直接下取出脱出或游离腰椎间盘组织。采用该技术不但能处理各种类型的腰椎间盘突出或脱出，而且还能直接取出游离的椎间盘组织，并可同时行腰椎间孔扩大成形。由于 TESSYS 手术是经扩大后的椎间孔进入椎管，不但手术工作套管比较容易置入，而且不经过范围比较狭小的 Kambin 三角进入椎间盘内，有效避免和降低了穿刺与置管过程中对出行神经根和背根神经节的损伤。但该技术也存在操作难度较高、学习曲线较长、易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊等缺点。

手术步骤：

1、体位：侧卧位或者俯卧位均可，根据术者习惯选择。

2、体表定位

3、皮肤消毒、铺无菌巾

4、麻醉

5、椎间盘造影

6、扩张软组织：使用小手术刀在皮肤进针点切开一长约8mm切口，沿导丝向小关节方向插入导杆，沿导杆逐级放套管向外扩张软组织。

7、扩大椎间孔：使用环钻去掉小关节远端增生的骨质，切掉部分上关节突扩大椎间孔远端，扩大椎间孔。

8、放置工作通道

9、摘除突出的椎间盘

髓核摘除多少为宜？一般认为，对神经根及椎管进行直接减压后，只摘除椎间盘中后1/3残存的髓核组织，总量约2ml，镜下可见神经根随硬膜囊有明显波动为宜。

10、 止血、缝合伤口，术毕。