全内镜下经椎间孔入路腰椎间盘摘除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症曹勇，吕书军，蒋栋，洪晔 （海安县人民医院骨科，江苏 226600） ［摘要］目的：评价全内镜下经椎间孔入路腰椎间盘摘除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的安全性和效果。方法：对13例极外侧型腰椎间盘突出症患者应用全内镜经椎间孔入路腰椎间盘摘除术，采用腰腿视觉疼痛模拟评分（VAS）、腰椎功能MacNab标准进行术前和术后（1、3个月和6个月）评估。结果：VAS评分：术前8.5±1.6，术后1个月为2.2±0.4，3个月2.0±0.8，6个月1.8±0.6，术后各时间点VAS评分较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。腰椎功能：优良11例，可2例，无需再次手术。平均手术时间110分钟，术中未发生误切硬脊膜、感染、血管或内脏损伤。结论：全内镜下经椎间孔入路腰椎间盘摘除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症安全、有效。 ［关键词］腰椎间盘突出症；经皮内镜下椎间盘摘除；经椎间孔入路 腰椎间盘突出症有几种类型，最常见的是椎管内椎间盘突出，少见的是椎间孔及椎间孔外椎间盘突出。1974年Abdullah首次描述椎间孔及椎间孔外椎间盘突出症，其发病率3%～11%［1］。随着内镜技术的发展，全内镜下经椎间孔入路腰椎间盘摘除术操作视野清晰，实现对突出物的直接减压［2］，在减少手术并发症的同时可以取得比传统手术方式类似或更好的临床结果［3］。本研究收集我院2013年8月—2016年8月极外侧型腰椎间盘突出症患者13例临床资料，旨在评估全内镜下经椎间孔入路腰椎间盘摘除术治疗椎间孔及椎间孔外椎间盘突出症的疗效和安全性。 1 资料与方法1.1 一般资料极外侧型腰椎间盘突出症患者13例，其中男性8例，女性5例，年龄60～72岁，平均65岁，入院后行腰椎正侧位X线片、动力位X线片、CT以及MRI等影像检查。病例纳入标准：（1）单侧下肢疼痛明显伴或不伴腰痛；（2）神经根性症状明显，CT以及MRI见极外侧型腰椎间盘突出，且症状、体征与影像学检查相符。（3）规范的保守治疗2周无好转。排除节段不稳、凝血机制异常、严重畸形、骨折、炎症、肿瘤患者。 1.2 手术方法所有手术均由同一组医生实施。患者侧卧于手术床，常规消毒铺无菌巾单。取棘突中线左侧旁开12cm为穿刺点，用18G穿刺针以2%利多卡因分层浸润麻醉，将穿刺针顶向责任节段上关节突上缘。C臂X线机透视穿刺针角度、深度满意，沿穿刺针插入导针，取出穿刺针，更换22G尖端弧形穿刺针直至椎间盘组织。取出导针，沿穿刺针注入造影剂，C臂X线机透视证实穿刺针角度、深度正确，沿穿刺针再次插入导针。取出穿刺针，沿导针切开0.6cm小切口，分别插入3级软组织扩张套管。取出内侧两级套管后，经过外侧套管向关节突再次用2%利多卡因做浸入麻醉。沿导针插入导杆，取出导针及扩张套管，沿导杆分级以环钻扩大椎间孔。置入工作套管，取出导杆。C臂X线机透视工作套管角度、深度满意，经工作套管置入椎间孔镜，射频等离子电刀切开椎间盘纤维环，依次取出突出的髓核组织，直至腰神经根及硬膜囊无压迫，硬膜囊搏动良好，患者下肢麻痛症状消失。射频等离子刀止血、纤维环成型，作下肢股神经牵拉试验阴性。撤出椎间孔镜及工作套管，切口缝合。 1.3 术后处理术后每日肌肉注射甲钴安1.5mg,共3天，出院后继续口服甲钴安片。术后直腿抬高防止神经根粘连，术后2小时佩带腰围下地行走，3天后腰背肌功能锻炼，出院时复查腰椎正侧位X线片。术后1周去除伤口敷料并检查伤口愈合情况，术后3个月内避免弯腰及负重。 1.4 观察指标详细指导患者使用腰腿视觉疼痛模拟评分（VAS）量表。采用MacNab标准评定患者腰椎功能，优：无痛、活动受限，能参加正常工作和活动；良：偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍为残废和（或）失业状态；差：检出持续的神经根受损表现，术后症状反复发作，必须手术治疗。通过门诊或电话随访患者，至少随访半年。由我科未参与本研究的医生对患者术前和术后（1、3、6个月）腰椎功能进行评估。 1.5 统计学处理所有数据采用SPSS17.0软件包统计分析，计量数据以 2 结果手术平均时间110分钟，VAS评分：术前8.5± 1.6，术后1个月为2.2±0.4，3个月为2.0±0.8，6个月为1.8±0.6，术后各时间点VAS评分较术前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术中未发生误切硬脊膜、感染、血管或内脏损伤。1例患者因神经节损伤出现腿部麻木，2周后症状持续改善，不影响日常生活活动。根据Macnab腰椎功能标准评判：优良11例，可2例，无患者需再手术。 3 讨论极外侧型椎间盘突出症是一种相当少见的病理性神经根压迫症［4-7］，包括椎间孔型及椎间孔外型。极外侧型与椎管中央或旁中央型椎间盘突出症导致腰腿神经根疼痛的机制不同，后者压迫硬膜和下行神经根，前者可对穿出神经根和背根神经节进行压迫。由于直接压迫背根神经节，极外侧型腰椎间盘突出症患者往往遭受更严重的神经根性腿痛和神经支配区感觉迟钝。Weinstein［8］将背根神经节描述为脊柱运动节段的大脑，神经节内含有重要的感觉突触和很多疼痛化学介质。许多极外侧型椎间盘突出症患肢不能负重，医生可能会考虑髋部和骨盆骨折的诊断。由于病变在神经根袖之外，咳嗽和打喷嚏一般不会增加患者痛苦［9］。 极外侧型椎间盘突出症的手术方式很多，包括传统的后路椎板切除髓核摘除术、融合或不融合的关节突切除术、保留关节面的显微椎间盘切除及旁正中显微技术（MED）［10］。由于术后发病率高以及相关的晚期并发症，如在扩大或完全切除峡部后致反复腰痛发生的医源性不稳和滑脱，上述方法可能都不是很好的手术选择。随着微创技术的发展，经皮内镜下椎间盘切除术已成为受人关注的重要脊柱微创手术技术。与开放或椎间盘镜手术相比，经皮椎间孔入路全内镜下腰椎间盘摘除术在局部麻醉下进行［10-11］，术中可以直接从患者得到反馈，以避免任何可能的神经损伤。另外，术中对骨性结构破坏很少。内镜技术需对椎间孔内、外的解剖详细了解，通过增强的光线使通道内椎间孔可视化，在摘除椎间盘时不管是椎管内还是极外侧型都要先切除部分关节面，置放初始导针时可使内镜向头侧倾斜。 总之，对于极外侧型椎间盘突出症，经皮椎间孔入路全内镜下腰椎间盘摘除术安全、有效，在减少手术并发症、手术创伤、医疗费用方面比传统手术具有优势。由于本研究病例数较少，患者年龄较大，可能有一定的局限性。今后的研究需要扩大病例数，覆盖所有年龄段，并与传统手术进行对照，进一步明确全内镜下经椎间孔入路腰椎间盘摘除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果。 ［参考文献］ ［1］Abdullah AF，Ditto EW 3rd，Byrd EB，et al.Extreme-lateral lumbar disc herniations.Clinical syndrome and special problems of diagnosis［J］.J Neurosurgery，1974，41（2）：229-234. ［2］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:Surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine（Phila Pa 1976），2002，27（7）：722-731. ［3］Choi G，Lee SH，Bhanot A，et al.Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc herniations:extraforaminal targeted fragmentectomy technique using working Channel endoscope［J］.Spine（Phila Pa 1976），2007，32（2）：E93-E99. ［4］Abdullah AF，Wolber PG，Warfield JR，et al.Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations：review of 138 cases［J］.Neurosurgery，1988，22（4）：648-653. ［5］Donaldson WF3rd，Star MJ，Thorne RP.Surgical treatment for the far lateral herniated lumbar disc［J］.Spine（Phila Pa 1976），1993，18（10）：1263-1267. ［6］Epstein NE，Epstein JA，Carras R，et al.Murthy Vish-Nubakat S.Far lateral lumbar disc herniation：diagnosis and surgical management［J］.Neuroorthopedics，1986，1：37-44. ［7］Kim DY，Lee SH，Lee HY，et al.Validation of the korean version of the oswestry disability index［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（5）：E123-E127. ［8］Weinstein J.Report of the 1985 ISSLS Traveling Fellowship. Mechanisms of spinal pain.The dorsal root ganglion and its role as a mediator of low-back pain［J］.Spine（Phila Pa 1976），1986，11（10）：999-1001. ［9］Cheng TM，Link MJ，Onofrio BM.Pneumatic nerve root compression：epidural gas in association with lateral disc herniation.Report of two cases［J］.J Neurosurg，1994，81（3）：453-458. ［10］McCulloch JA.Essentials of spinal microsurgery［M］.Philadelphia：Lippincott-Raven Publishers，1998：395. ［11］Kim JE，Kim KH.Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach［J］.European Spine Journal，2011，20（10）：1663-1668. ［12］Kim KH.Use of lidocaine patch for percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.Korean J Pain，2011，24（2）：74-80. ［中图分类号］R681.5+3 ［文献标志码］B ［文章编号］1006-2440（2016）05-0505-02 ［收稿日期］2016-09-22 |
|
|
±s表示，组间差异性比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
