硬膜内腰椎间盘突出症

martinbigbird 2022-09-10 发布于广东

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1942 年，Walter E. Dandy 首次报告了1例硬膜内腰椎间盘突出症 (intradural lumbar disc herniation, ILDH) 病例[1]。患者是一位中年劳工，在发病前1年经历了排尿不全、右腿无力和麻木、腰椎神经根病的进行性症状。借助X片和碘油鞘内注射，Dandy 诊断患者为L4 腰椎间盘突出症。在手术过程中，Dandy 注意到马尾周围的硬脑膜内有完整的软骨碎片（图 1）。

图1 Dandy于1942年绘制的硬膜内腰椎间盘突出症的手术示意图

自 Dandy 首次报告以来，全球已报道140 多例 ILDH 病例[2-6]。硬膜内椎间盘突出最常见于腰椎（90%），其次是胸椎（5%）和颈椎（3%–5%）。ILDH 发病罕见，估计占所有椎间盘突出症的0.3%，最常见于中年人。90% 的 ILDH 报告病例发生在腰椎 L4-5 椎间盘间隙（55%），其次是 L3-4（16%）和 L5-S1（10%）（表 1）。[7-9]

表1 ILDH的节段分布情况

近期有学者报道了1例在腰椎手术中发现的ILDH并伴有马尾综合征的病例[10]，分享该病例将有利于促进提升大家对ILDH这种罕见椎间盘突出症的认识和重视。

病例情况：

患者为67岁男性，L2-5椎板切除术和L2-3减压术后1年。1月前出现腰痛、臀部、腹股沟和右腿放射状疼痛，进行了磁共振成像（MRI）检查。1周前患者症状进展为大腿后部和腹股沟放射痛，同时腰部和会阴区出现麻木和灼痛，排尿困难。查体肛门括约肌力正常，但睾丸区感觉减弱，直腿抬高试验时会引起腰痛。

术前影像：

图2 腰椎核磁共振。A：腰椎矢状位 T2 加权 MRI 显示L2-3椎管内大小不一的软组织肿块，脑脊液在较大肿块的上下边界处增宽。马尾神经也压迫在远端肿块上。B：增强后图像显示软组织肿块的边缘强化。C：轴向T2加权MRI显示严重的L2-3马尾神经受压和脑脊液消失。

术中所见：

图3 手术图像。A：硬脑膜切开术后的术中视野，显示椎间盘碎片（实心白色箭头）包裹在神经根（白色虚线箭头）中。B：移除所有椎间盘碎片并修复右侧硬膜外壁缺损后的视图（黄色虚线箭头）。C：突出的椎间盘大体病理标本。

术后恢复：

患者保持平卧位3天，然后在耐受的情况下每3小时抬高10°。患者开始行走后，依次移除深部和浅表引流管。术后第 4 天，患者的睾丸感觉明显改善，并且恢复了自主排尿。到术后第4周，患者腿痛改善，肛周麻木完全消失。末次随访时直肠膀胱功能恢复完全正常，可以毫无困难地走动，并且不再服用止痛药。

小结| ILDH的影像学鉴别：

硬膜内椎间盘突出症（ILDH）与普通的椎间盘突出症（LDH）在术前进行鉴别具有挑战性，但如果能在术前发现ILDH将对手术方案选择和困难预判具有极大的帮助。因为在椎间盘突出症的外科治疗中，脊柱内镜手术已变得十分流行，但需要在具有压力的水介质中完成，如果未及时发现ILDH，将可能给脊柱内镜手术带来极大的困难甚至风险。

如图4所示，ILDH与LDH在某些时候出现特征性表现可在MRI与CT上进行鉴别。与LDH一样，ILDH 椎间盘组织在T1和T2加权成像上呈现低信号。后纵韧带（PLL）可以被视为变薄并被椎间盘组织取代。在逐渐疝出的情况下，静脉内造影剂会渗透到硬膜内髓核碎片周围的肉芽组织的新血管系统中，并表现为髓核边缘环形增强。

图4 ILDH 的放射学迹象。A：MRI 上的“Y”型征（黄线）。B：MRI上的鹰嘴征（黄线）。C：CT平扫显示硬膜内有气体征（黄色箭头）。

当椎间盘碎片通过硬膜向内迁移时，处于硬膜内蛛网膜外时它可能会被捕获，并在硬脑膜壁上矢状位显示为“Y”型征或轴位的“鹰嘴征”；CT检查可能显示硬膜内有气体征。而急性椎间盘突出症一般不会产生这些放射学检查征象。

参考文献

1. Dandy WE. Serious complications of ruptured intervertebral disks. JAMA. 1942;119(6):474.

2. Yildizhan A, Paşaoğlu A, Okten T, Ekinci N, Aycan K, Aral O. Intradural disc herniations pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment. Acta Neurochir (Wien). 1991;110(3-4):160–165.

3. Hodge CJ, Binet EF, Kieffer SA. Intradural herniation of lumbar intervertebral discs. Spine (Phila Pa 1976). 1978;3(4):346–350.

4. D’Andrea G, Trillò G, Roperto R, Celli P, Orlando ER, Ferrante L. Intradural lumbar disc herniations: the role of MRI in preoperative diagnosis and review of the literature. Neurosurg Rev. 2004;27(2):75–82.

5. Kataoka O, Nishibayashi Y, Sho T. Intradural lumbar disc herniation. Report of three cases with a review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 1989;14(5):529–533.

6. Kobayashi K, Imagama S, Matsubara Y, et al. Intradural disc herniation: radiographic findings and surgical results with a literature review.Clin Neurol Neurosurg. 2014;125:47–51.

7. Gunasekaran A, de los Reyes NKM, Walters J, Kazemi N. Clinical presentation, diagnosis, and surgical treatment of spontaneous cervical intradural disc herniations: a review of the literature. World Neurosurg. 2018;109:275–284.

8. Nam KH, Han IH, Cho WH, Choi BK. A pure fluid-filled intradural cyst associated with intradural disc herniation and possible pathogenesis: a case report. Spine J. 2013;13(11):e11–e15.

9. Guan Q, Xing F, Long Y, Xiang Z. Cervical intradural disc herniation: a systematic review. J Clin Neurosci. 2018;48:1–6.

10. Ihejirika RC, Tong Y, Patel K, Protopsaltis T. Intradural lumbar disc herniation: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021 Nov 1;2(18):CASE21336. doi: 10.3171/CASE21336.