基于MRI的腰椎间盘突出的MSU分类：制定手术策略的客观标准

2010年美国的Lawrence Walter Mysliwiec教授等通过客观测量腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)患者MRI上的“实质性”（substantial herniation）突出，提出了密歇根州立大学（Michigan State University，MSU）分类，这一分类方法将椎间盘突出程度/大小（degree/size）分为1-2-3级，突出部位（location）分为A-B-C区，并通过手术验证，术后ODI（Oswestry Disability Index）改善，可靠性为98%。提出MSU分类是客观测量腰椎间盘突出症的一种简单可靠的方法，与客观的临床表现相结合时，MSU分类可以为手术提供客观标准，从而提高良好结果的百分比。

L. W. Mysliwiec  J. Cholewicki  M. D. Winkelpleck  Department of Surgical Specialties, Michigan State University College of Osteopathic Medicine, East Lansing, MI, USA

下面就具体的介绍一下基于MRI的腰椎间盘突出的MSU分类方法

MSU分类既考虑了椎间盘突出的大小，也考虑了在局部解剖结构中的各种组织结构的位置。它采用单一的小关节突内线（intra-facet line）（左右小关节内侧缘之间的横线）作为参考点，在椎间盘最大程度突出的MRI的T2相轴向切面上(T2-weighted axial MRI slices)测量。如果出现更多的尾侧或头侧最大突出，则从椎体皮质/终板的后缘而不是椎间盘进行测量。

椎间盘突出的大小分为1、2或3级。参照小关节内线，确定椎间盘突出是否延伸至或小于非突出的椎间盘后部至小关节内线距离的50%（1级），或超过该距离的50%（2级）。如果突出完全超出小关节内线，则称为3级。1级病变对神经压迫的影响较小，3级病变对神经压迫的影响最大。

Fig. 1 Grading the disc herniation for size. Grade 1 lesions have little impact and grade 3 have the most impact on nerve compression. 图1. 椎间盘突出大小分级（1-2-3级）。1级病变对神经压迫的影响较小，3级病变对神经压迫的影响最大

椎间盘突出的位置分为A、B或C区，以更准确地定位，常规使用的中央（central）、外侧（lateral）或远外侧（far lateral）分区方法不太准确。将小关节内线平均分为4等份并做垂线，左右中央象限区为A区，左右外侧象限区为B区，超出任一小关节内侧缘的区域表示C区，即超出外侧象限的边界线。椎间盘突出在B区和C区对神经压迫的影响更大。

Fig. 2 Zoning the disc for location. Lesions have more impact in tighter zone-B and -C图2椎间盘突出位置分区（A-B-C区）。椎间盘突出在B区和C区对神经压迫的影响更大。

当2级椎间盘突出症发生在两个区域-B和-C内时，通常对脊神经会产生更大的影响，通过确定突出髓核最远侵入的区域，可以将病变定位为A、AB、B或C（图3）。

Examples of deceptive MRI that had least agreement among residents. A) Frequently rated as type 2a or 2ab. B) Frequently rated as type 2b or 2ab. C) Frequently rated as type 2ab or 2c MRI的例子。A） 通常被评定为2a或2ab型。B） 通常被评定为2b或2ab型。C） 经常被评定为2ab或2c型
Fig. 3 Combining size and location. a Lesions 2-B are commonly symptomatic. 3A lesions are often seen in cauda equina. b Lesions 2-C are the largest foraminal lesions. Lesions 2-AB are quite common, occurring on the line between zones-A and –B 图3 MSU分级与分区相结合a. 2-B通常是有症状的，3-A常见于马尾综合征；b. 2-C是最大的椎间孔病变，2-AB很常见，发生在A区和B区之间
Axial T2-weighted MRI slice of a patient with LDH. LDH classification: MSU-2 (size) and right B (location); left FJOA: grade 0 (G0), and right FJOA: grade 2 (G2) 腰椎间盘突出症患者的轴位T2加权MRI横断面。LDH分类：MSU-2（大小）和右侧B（位置）；左FJOA:0级（G0），右FJOA:2级（G2）		MRI measurement of facet joint orientation. m: middle line, a reference line bisecting the base of the spinous process; α: the angle between the middle line and the left facet line connecting the margins of the superior articular process;β: the right facet joint orientation 小关节方向的MRI测量。m：中间线，将棘突基部一分为二的参考线；α：连接上关节突边缘的中线与左关节突线之间的角度；β：右关节突关节方向

目前腰椎间盘突出的治疗方式选择主要依据腰椎间盘突出的MSU分型。MSU分类不仅有助于患者的手术选择，而且有助于更好地病历记录，使放射学描述标准化。腰椎轴位片根据椎间盘突出所在位置和突出程度，划分不同区域。比较简明的分型，突出部位以椎管中线、关节突关节边缘分为A-C三个区域及1-3三个程度。A：椎管中心;B：超过椎管中央，椎管内;C：关节突，侧隐窝区域。1级：上关节突水平;2级：关节突关节间隙;3级：下关节突水平。

基于MSU分型的手术策略：

1型大部分不考虑手术，1AB可能对神经节压迫，手术抑或保守存在争议。2型尤其是2B、2AB需要手术。2A型如症状较轻，可考虑保守治疗。3型，多数考虑手术治疗。

另有部分学者认为：1-A、1-B、1-C保守治疗；2-A、2-B、2-AB、2-C先观察保守治疗1-3个月，如无好转可行脊柱内镜微创治疗；3-A、3-B、3-AB保守治疗无效，建议尽早行以脊柱内镜微创治疗

参考文献：

1、Mysliwiec LW, Cholewicki J, Winkelpleck MD, Eis GP. MSU classification for herniated lumbar discs on MRI: toward developing objective criteria for surgical selection. Eur Spine J. 2010 Jul;19(7):1087-93. PMID: 20084410  PMCID: PMC2900017 DOI: 10.1007/s00586-009-1274-4

2、Kaliya-Perumal AK, Luo CA, Yeh YC, Tsai YF, Chen MJ, Tsai TT. RELIABILITY OF THE MICHIGAN STATE UNIVERSITY (MSU) CLASSIFICATION OF LUMBAR DISC HERNIATION. Acta Ortop Bras. 2018;26(6):411-414. doi: 10.1590/1413-785220182606201444. PMID: 30774517; PMCID: PMC6362681.

3、Zhu, K., Su, Q., Chen, T. et al. Association between lumbar disc herniation and facet joint osteoarthritis. BMC Musculoskelet Disord 21, 56 (2020). https:///10.1186/s12891-020-3070-6

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	李新军 主任医师 硕士研究生导师