【原】游离的椎间盘碎片（free disc fragment）

病例挑战：

患者为55岁男性，右下肢疼痛。现提供T1矢状像(1a)、T2矢状像(1b)和T2轴位像(1c)。考虑什么？（详见下文）

延伸阅读：

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临床发现：

在L5-S1椎间盘下方(箭头)可见卵圆形腹侧硬膜外缺损，导致右侧S1神经根(白箭头)出现肿块效应，并导致硬膜囊腹侧扁平(黑短箭头)。这种异常在T1像（2a）上表现为中等信号强度，在T2像（2b，2c）上变为轻度高信号。

因此，该患者考虑为L5-S1右侧中央旁游离椎间盘碎片（free disc fragment），对右侧S1神经根产生肿块效应，即腰椎间盘突出症（L5-S1，游离型）。

在腰椎间盘突出的多种类型中，游离椎间盘容易被忽略，导致诊断困难。游离椎间盘通常偏于一侧，可向上或向下迁移。硬膜内和背侧硬膜外迁移的罕见病例也有报道。详见：硬膜内椎间盘突出症、背侧硬膜外椎间盘突出症

MRI有时很难检测到游离的椎间盘碎片。除了迁移外，游离碎片在T2像上通常表现出高信号强度，这被认为是由于含水量增加造成的。在T2像上，高信号强度的椎间盘碎片可能与硬膜外脂肪和硬膜囊内脑脊液相混淆。在这些情况下，T1像在检测游离椎间盘方面变得至关重要。游离的椎间盘在T1像上保持中等至低信号，允许将游离碎片与硬膜外脂肪区分开来。

T1像可见L3椎体后方腹侧硬膜囊外一个巨大游离椎间盘，呈中等信号强度

在与上述T1像相同位置的T2像上，游离椎间盘碎片（箭头）呈明显高信号且难以识别。

T1像轴位显示了左侧旁中央位置的游离椎间盘碎片(箭头)

与上述T1像处于相同水平的T2像，再次表明难以区分T2高信号强度的游离椎间盘碎片(箭头)与硬膜外脂肪和脑脊液。

迁移的游离椎间盘可引起不同于常见椎间盘节段对应的神经根压迫，而病变椎间盘在MR上可能是最明显的异常发现。因此，临床表现可能与患者最明显的MR发现相矛盾。在这种情况下，仔细的图像评估才可能找到真正的原因。同时，术前如果没有发现游离的椎间盘碎片，容易导致减压不彻底，影响手术疗效。详见：解剖根概念：走行根与出口根。

典型影像：

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在游离椎间盘中，一种特殊类型（硬膜内椎间盘突出, intradural disc herniation）值得临床关注。术前如未考虑到的话，容易导致术中找不到或遗漏游离的椎间盘碎片，从而导致术后症状缓解不理想。

硬膜内的游离椎间盘碎片（箭头）

腰椎的T2横断面，从L4-5椎间盘水平至骶骨。游离椎间盘碎片在L4-L5水平（白色箭头）进入硬膜内，并在脑脊液中向下迁移至L5-S1水平（黑色星形）。边界不规则，且大小不均匀。

术中证实为硬膜内游离的椎间盘碎片（箭头）

详见：硬膜内椎间盘突出症

在硬膜内椎间盘突出中，还有一种特殊类型（即神经根内椎间盘突出, Intraradicular lumbar disc herniation）。此类型虽然罕见，但术前诊断非常困难，主要靠术中证实和诊断。尤其碰到肿胀的或移动困难的神经根，术中应注意排查神经根内游离的椎间盘碎片。

（左）腰椎T2中矢状MRI显示无病变，（右）T2横断面MRI显示L4–L5水平右侧游离的椎间盘碎片。PMID: 21168103.

腰脊神经冠状面

神经根内椎间盘碎片在背根节前部分的位置。PMID: 17197343

示意图显示的为S1神经根根袖内外膜之间的游离椎间盘碎片。PMID: 21550280

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还有一种特殊类型，背侧硬膜外椎间盘突出症 (dorsal epidural disk herniation) 常发生在L3-4，其次为L4-5，易误诊为滑膜囊肿、血肿、脓肿或肿瘤。常急性发病且常伴发马尾综合征。

L2-3水平背侧硬膜外占位，增强MRI提示病灶边缘强化(c)

背侧硬膜外椎间盘突出示意图

突出的椎间盘迁移至硬膜外后间隙，硬膜外背侧和腹外侧均有异常软组织(椎间盘内容物或肉芽组织)。

参考文献：

1. J Belg Soc Radiol. 2015;99(2):25-29.

2. Spine J. 2011;11(1):92-3. 

3. Joint Bone Spine. 2011;78(4):429-31.

4. Spine J. 2007;7(1):106-10. 

5. Spine J. 2015;15(6): e57-62.

6. https:///free-disc-fragment/

7.https:///cases/sequestered-lumbar-disc?lang=us