痛在心口窝，三合共四合

胃脘痛辨治心得

胃脘痛多包括在前人所述九种心痛——气、血、痰（饮）、火、冷、虚、注、虫、食之中，临床以寒（冷）、气、食、血之证较多。欲提高治疗效果，就要在辨证论治上下功夫。以下谈谈个人体会。

一、辨证

（一）辨虚实

慢性萎缩性胃炎，多病史缠绵，形羸体弱，按则痛缓，纳食不香，故多为虚弱胃痛。但有的病久生郁，郁而化热反现实象，不可概为虚证。本虚标实，可从实治疗或补虚薄实。

（二）辨寒热

痛甚不解者，必须辨清寒热。寒者必胃脘引急疼痛，喜热饮、热敷，面白（青）身凉，口中和，脉迟细；热痛必胃脘灼痛，喜冷畏热，口渴喜凉饮，面红身热，宽袒胸腹，脉数弦大。

（三）辨内伤、外感

一般内伤有食、痰、气（七情）的不同，外感有风、冷、热的不同，要分辨清楚，作为处方遣药的根据。

1．内伤

（1）食：嗳腐吞酸，恶闻食臭，食思不振，痛处拒按，胃脘胀。

（2）痰（饮）：痛而兼咳，痰多不思饮，痛处游走无定，舌苔白腻。或因体胖痰湿内盛，或为湿阻中焦久而生痰。

（3）气（七情）：因怒而痛，痛如针刺，连及胁肋，气郁时多太息，长吁后胃脘感到舒适。

2．外感

（1）冷：形寒饮冷，伤及肺胃，脘痛气短，咳嗽胃胀，喜着厚衣。

（2）热：掌热呕泻，头重身软，难以俯仰，多发于夏令炎热季节，喜凉饮食。

（四）辨脉象

胃脘痛的脉象多细弦兼滑。浮大主中虚邪盛，沉实主有食积，洪数主胃火，迟细主冷痛，沉伏属气滞，涩小为血瘀，弦滑为痰饮，滑实为宿食。这是一般的常脉，但还要注意变脉。如张景岳云：“暴痛之极者，每多沉伏细涩，最似极虚之候，不知气为邪逆，脉道不行而沉伏异常，此症邪实之脉，然于沉伏之中细察之，必有梗梗然弦紧之意，此必寒邪阻遏阳气者多有此脉。凡见此者，不得因其细、微，便认为虚脱，妄用补剂，必大误矣。若火邪作痛则不然也。辨此之法，但当察其形气，以见平素强弱，问其病因，以知新久，及何所因而起。大都暴病痛急而脉忽细伏者多实邪，久病痛缓而脉本微弱者为虚邪。再以前论虚实之法，酌之以理，参而诊之，则万无一失矣。”

（五）辨舌

除一般辨别外，还要注意胃脘久痛者，常常于舌的根部有较厚的舌苔，此象说明病根深痼。经治疗后舌前部苔已化除，但根部仍有苔者，说明病尚未彻底治愈，仍要继续治疗。再者是舌质红而无苔者，有时是胃阴虚，有时则不是胃阴虚，须结合其他三诊具体分辨。其中因中焦气虚，气不化津，津不能上布而致者，一味养阴往往效果不佳，这是同中有异、异中有同的道理，临床须做深入分析与观察。

二、论治

（1）胃脘部属阳明经，其本质是标热本寒，临床上温通之剂使用最多，若无确凿的热症热脉，不可轻投寒凉之剂，以防伤伐中宫温育生化之气，倘用寒药也切忌过剂，要中病即止。

（2）古人有“痛无补法”之说，如无明显虚弱之象，不宜骤用补气之剂，因为气愈补愈滞。但是，若见到经过攻泻荡涤愈而复作，或再三攻荡而病愈作愈甚，脉呈浮弦虚大者，为中虚之候，则可速当酌其虚实，或专补正气，或兼治邪气，用补徐徐渐进，使脾胃强盛运化无阻，则痛自疗。

（3）治痛急需温通，则理气药为必用之品，临床上不论食滞、寒滞、气滞等。滞的产生皆因不通，不通则痛。推动气血运行的主要是气，故治胃脘痛的方剂中多配伍理气药。

（4）停食伤胃急性胃痛者，如食尚不久，胸满脘胀，痛恶难忍者，可用吐法，效果最快。

（5）里寒症状明显者，治以温通或温利。如兼外寒，则当温散，治法为温其内而散其外，邪去正复则痛止。

（6）邪郁化热者，可在行气导滞药中加炒栀子、炒黄芩、金铃子等。如有肝胃不和，除治胃之外，可再加白芍、炒黄连之类，不可妄用大寒凝静之药。若受暑热秽毒者，可同时结合选用清凉芳香清暑之品，如人丹、十滴水、避瘟散等。

（7）痰饮者，可在理气导滞药中加些化痰蠲饮的药物，常宗二陈汤或苓桂术甘汤化裁。如顽痰结聚者，可用消痰的方法，如保和丸、指迷茯苓丸等。还有一种痰食久结者，可用吐法。古有倒仓法，今人已很少用。

（8）血瘀者要投活血药，有虫者杀虫。但注意以不伤中气为宜，中病即止。

（9）虚劳久病，其痛绵绵，久治不愈，若按之温之熨之揉之则缓，饮食少进，精神不振者，须用甘温养血、补中和胃之法，可选用小建中汤、黄芪建中汤、归脾汤等慢慢调治，急于取效往往适得其反。

（10）若用寒凉较重之药时，必佐些甘草以缓其性，以免伤胃。

（11）胃脘痛有服药痛止，停药以后又作，再服原方无效者，多有积滞，可在前方加消导药祛积滞，或用玄明粉3~6g温开水送服，往往有效。

三、临证主方

胃脘痛时，可按“痛在心口窝，三合共四合”的口诀，概括其临床处方重点。“三合”是三合汤，“四合”是四合汤，是说胃病表现有上腹疼痛症状者，要用三（四）合汤治疗。

三合汤是以良附丸、百合汤、丹参饮三个古方，共熔一炉，扬长避短而成方。由高良姜6~10g、制香附6~10g、百合30g、乌药12g、丹参30g、檀香（后下）9g、砂仁3~6g组成。

如果痛处固定不移，病程又久者，可在此方中再加失笑散（蒲黄6~10g、五灵脂9~12g），即四个药方合用，则名四合汤。

凡是久痛难愈，或服其他药物不效的胃脘痛，应用此方均有效果。这是经过临床实践检验四十余年的经验方，随症加减运用，常常收到奇效。