病例报告类稿件的CARE指南——引言、病例陈述、讨论

照日格图

《NEJM医学前沿》高级编辑；NEJM编委（2007-2016）

我在上期文章里（《病例报告类稿件的CARE指南介绍——摘要的写法》）介绍了如何按照CARE指南要求，撰写病例报告类文章的摘要。本文将介绍其余部分的写作，即引言、病例陈述、讨论部分。

摘要之后是Introduction, 引言或序言。但也有些期刊在此处用Background做小标题。这里要简述本例的背景，可结合相关的文献。一般而言，多数病例报告文章先用一两句话概括一下所报告病例的疾病定义、概况和特点。然后具体一点介绍背景。

以样文二[2]为例，小标题是Background，第一句话说少年型透明纤维瘤病（JHF）的定义，第二和第三句说该病的特征。第四、第五句是关于该病的治疗方法。第六句谈全世界该病报告的例数少。这段文字仅约90个词。最后一句说该病已报告的病例中，鄂部结节十分少见。这样的写法全面而且简练，具有相当的参考意义。

样文三[3]的背景部分篇幅较长，有200个词。内容包括：巨大卵巢囊肿（GOC）的定义、症状、流行病学、治疗方法、以及报告此例的目的。样文一的背景部分内容颇多，病史较长，引言或背景这部分内容长达230个词。内容主要是该病例的过去史和现病史。

引言之后是正文中的“病例陈述”（Case Presentation）。这部分要求的内容多而且具体。CARE指南中这一部分的具体要求（表2）是很清楚的，但其中个别词语代表的实际内容，可能不太容易理解，如timeline（见下文）。

表2. CARE指南清单中，病例陈述部分的具体内容

表2中列出的“时间表”这一项，相当于我们经常说的“大事记”，即患者病情发生的主要变化日期和时间，某种主要治疗的始末，或重要事件的发生日期和时间等等。这种timeline的一个很典型的例子，是样文一[1]的图1。主要描绘的是血沉和C反应蛋白的变化情况（图1）。这类数据也可用简单的一条线组成的图，或一张表来表示。

图1. 红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）值以及手术清创日期（1-8）；星号表示ESR和CRP两者都正常的日期[1]。

“病例陈述”后的一项是重点项目：讨论（Discussion）。这部分内容包括以下四点：1）本例治疗（处理）的优缺点；2）相关的医学文献；3）结论的论据（包括评估因果关系）；4）本例报告给我们留下的最主要经验教训。我们要按照这样的要求构思和撰写讨论这部分内容，而不是完全按照我们自已的思路去写。

虽然样文一的讨论部分显然不是按照上述要求的顺序写的，但要求的内容基本上都说到了，特别是最后以列条的方式，列出了从本例能学到的5条要点。样文二也在讨论部分最后以同样方式，以“Learning Points”为小标题，指出了从该例能学到的要点。样文三发表于另一本期刊，结束部分的学习要点在排版上不那么突出，但也指出了该病例报告的重点是提醒临床医师注意，看似有大量腹水的女性，有可能是巨大卵巢囊肿，在资源不足地区，腹腔盆腔的超声检查就可以协助诊断。而当疑及腹腔内囊肿时，一般应避免穿刺。

样文一的讨论部分很长，字数达2260多词。共有11段，讲的主要内容如下：第一段，结合文献描述肩峰下注射皮质激素疗法发生感染并发症的情况。第二段，痤疮丙酸杆菌做为本例感染病原的讨论。第三段，关节镜肩峰下手术并发感染的病原菌分析。第四段，注射皮质激素后发生感染的病原菌。第五段，讨论表皮葡萄球菌感染的抗生素疗法——要联合用药。第六段，旋转套修复术后多微生物感染的病原菌。第七段，推测患者可能事先有肩峰下的惰性感染。第八段，造成和加重感染的因素：糖尿病、前面的手术不彻底及注射皮质激素。第九段，文献复习表明，肩部深部手术后负压引流的应用不多，作者体会负压会使细菌增多。第十段，对肩部深部感染，采用何种影像检查合适？MRI、CT、超声，各有优缺点，本例如果早点用MRI可能较好。第十一段，作者可能错过了一个惰性肩胛冈骨髓炎的诊断。

现在我们看一下样文二讨论部分。该段共有五个自然段。第一段结合文献重点描述JHF的定义和特征。第二段，强调该病合并鄂部病变的情况从未有人报告，然后讨论治疗方法，主要是齿龈切除和理疗。对于有关节痛者用皮质激素，D-青霉胺等治疗。第三段讲鉴别诊断，主要与婴儿全身性透明变性（ISH）鉴别，第四段是对JHF和ISH的分期方法。第五段，有些进一步的检查因经济和家长原因未进行。最后是“Learning points”, 共4条。

样文三的讨论部分相对短，共有6段。第一段，巨大卵巢囊肿（GOC）因其非特异性特点，临床上有挑战性。第二段，当疑及腹腔内卵巢囊肿时，抽吸液体检查是禁忌的，因为有可能造成感染、出血和破裂。术前或术中的引流也已证实应避免。第三段，放射影像检查起核心作用，其他方式，如超声等的评价。第四段，恶性卵巢囊肿的诊断和鉴别诊断。第五段，关于在非洲萨哈拉以南地区巨大卵巢囊肿就诊迟的原因分析。第六段，总结，强调巨大卵巢囊肿被误诊为大量腹水的可能性大，避免穿刺检查。

以上举例情况表明，讨论部分长短不一，取决于存在问题的多少和重要性。但总体上要包含指南的清单列出的那四条。其中的第3条，结论的论据，或合理性的讨论，是重要而且有时会被忽略的。

总之，CARE指南的清单列出了13条要求。作者们如果打算在国际医学期刊上发表高水平的病例报告文章，应当充分熟悉指南的每一条要求，并在写作时满足那些要求。有些期刊也许不十分严格地按指南要求稿件，作者需要参考期刊的稿约和其他相关规定准备稿件。