ADA最新指南建议：妊娠期糖尿病孕期监测、并发症预防要点！

2019年1月美国糖尿病学会（American Diabetes Association,ADA）颁布了2019《糖尿病诊治指南》 (Standards of Medical Care in Diabetes-2019)文件，其目的在于为糖尿病的诊断与治疗提供最新证据，是目前美国诊治糖尿病的指导性文件，有较强的临床实用性。

1、孕妇血糖监测

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血糖监测方法

由于妊娠期糖代谢的生理特点，建议妊娠合并糖尿病的妇女监测空腹和餐后血糖。

对于使用胰岛素泵或基础胰岛素注射治疗的糖尿病妇女，还建议监测餐前血糖，以便可以适当调整餐前速效胰岛素的剂量。餐后血糖的监测及控制可以降低子痫前期的风险。一项随机对照实验显示，在妊娠合并1型糖尿病患者中使用持续葡萄糖监测，可改善新生儿结局并降低HbA1c，而未增加严重低血糖风险。持续血糖监测在妊娠合并糖尿病中的作用仍在研究中。

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妊娠期血糖控制目标

与美国妇产科医师学会推荐的标准值一样，ADA推荐的1型糖尿病或2型糖尿病妇女的血糖标准值如下：

空腹<95mg>

餐后1小时<140mg>

或餐后2小时<120mg>

对于1型糖尿病妇女来说，在没有低血糖的情况下很难达到以上标准，尤其是对那些有反复低血糖发作病史和对低血糖无意识的妇女。如果达到以上标准值时出现低血糖，ADA建议应根据临床经验进行个性化治疗，适当放宽目标值。

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HbA1c水平的测定

妊娠早期HbA1c<6-6.5%（42-48mmol>胎儿不良结局的发生率最低。临床试验尚未能评估达到这些目标的风险和益处，并且在制定阈值6%-7%(42mmol/mol-53mmol/mol)时还应考虑到母体低血糖的风险。

在正常妊娠期间，由于红细胞的更新增加，HbA1c下降。

此外，由于HbA1c代表葡萄糖的总体水平，它可能不能完全记录并体现与巨大儿相关的餐后高血糖。因此，HbA1c应在自我监测血糖之后，作为妊娠期血糖控制的第2项措施。在妊娠中晚期HbA1c <6%（42mmol>大于胎龄儿、早产和子痫前期的风险最低。

因此，最佳的HbA1c的阈值是 <>，但需避免发生低血糖。制定HbA1c阈值，除了考虑常见的高血糖与不良后遗症，还需关注增加低出生体重的风险。鉴于妊娠期间红细胞动力学的改变以及血糖参数的生理变化，HbA1c水平可能需要比非孕期监测更频繁（1次/每月）。

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尿酮体监测

妊娠是产酮状态，与非妊娠状态相比，在血糖水平较低的情况下，1型糖尿病的孕妇以及小部分2型糖尿病孕妇，有发生糖尿病酮症酸中毒的风险。患有糖尿病的妇女，尤其是1型糖尿病，需要接受居家酮体的试纸片自测酮体培训和预防糖尿病酮症酸中毒的教育。

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尿糖的监测

由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。

2、妊娠并发症的监测及预防

子痫前期

每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期处理。

为了降低子痫前期的风险，妊娠的最后三个月（28周后），建议1型糖尿病或2型糖尿病患者小剂量阿司匹林60-150mg/天（通常剂量81mg/天）。

甲状腺功能

GDM 发病率随着促甲状腺激素（TSH）升高而升高。GDM合并甲状腺功能减退的孕妇胰岛素抵抗程度高于单纯 GDM，胰岛素敏感性低于单纯GDM，且游离甲状腺素（FT4）越低，胰岛素抵抗越严重，胰岛素敏感性越差。

视网膜病变

妊娠加重糖尿病视网膜病变。对计划怀孕或已怀孕的1型或2型糖尿病的妇女，应就糖尿病视网膜病变的发展和/或进展的风险进行咨询。此外，控制血糖可以延缓视网膜病变。GDM妇女孕期不需要进行眼底检查，罹患糖尿病视网膜病变的风险不大。