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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2019年7月第35卷 第7期 作者：杨梦媛，张文，丁依玲 单位：中南大学湘雅二医院妇产科 摘要：羊水栓塞是一种妊娠期罕见的灾难性并发症。文章结合近十余年来国内外对羊水栓塞临床病例的总结及实验研究，分析其流行病学特征并阐明其发病相关联的病理生理学改变，从而为羊水栓塞的预防及诊治提供理论依据。 关键词：羊水栓塞；流行病学；病理生理 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是妊娠期罕见的灾难性并发症。目前主要依靠临床症状进行诊断，但由于其临床表现复杂多样，且缺乏统一的诊断标准，各国报道的发病率差异较大，波动在1.9/10万～6.1/10万［1］。根据2017年中国卫生健康事业发展统计公报显示：AFE是导致我国孕产妇死亡的第二大原因，占我国孕产妇死因构成比的11.2%［2-3］。因此，加深对AFE流行病学特征及病理生理变化的认识，将有助于制定针对性的预防措施，进而提高AFE的诊治水平，对有效降低我国孕产妇死亡率具有深远意义。 01 羊水栓塞的流行病学现状 1.1 羊水栓塞的发病率 随着临床数据库的建立，部分发达国家对AFE病例进行了统计分析，总结了AFE的发病率和病死率。Kramer等［4-5］利用美国医疗保健数据库（Healthcare Cost and Utilisation Project，HCUP）统计出1999—2008年美国的AFE发病率约为3.2/10万，病死率为22.9%。他们还根据加拿大卫生咨询研究所（Canadian Institute for Health Information，CIHI）的资料统计出1991年至2008年加拿大的AFE发病率约2.5/10万，病死率为27.5%。Knight等［6］利用英国孕产妇监护系统（UK Obstetric Surveillance System，UKOSS）分析出2005—2009年英国的AFE发病率约为2.0/10万，病死率为19.2%。澳大利亚的Roberts等［7］利用国家助产士数据库（Midwives Data Collection，MDC）分析得出2001—2007年澳大利亚的AFE发病率约3.3/10万，病死率为35.0%。AFE是导致发达国家孕产妇死亡的主要原因之一，其病死率高达19.2%～35.0%［4-7］。由于我国各地上报的AFE非致死病例不一致，导致缺乏确切的全国数据，目前我国各地AFE发病率为2.0/10万～8.0/10万［8］。 1.2 羊水栓塞的高危人群 为了早期识别及管理AFE高危患者，预防AFE的发生。上述研究者们进一步分析了导致AFE的危险因素。研究一致认为高龄（≥35岁）、羊水过多、前置胎盘或胎盘早剥、子痫前期或子痫、药物引产、宫颈裂伤或子宫破裂、阴道助产及剖宫产人群发生AFE的风险增高［4-7］。这类人群的母胎屏障被破坏，羊水成分极易进入母体血循环，引起AFE相应症状。Clark等［9］发现近41%的AFE患者既往存在过敏病史，提示高敏体质患者是AFE的高危人群。然而，胎膜早破及人工破膜是否增加AFE的发病风险目前尚无定论［4-7］。 02 羊水栓塞的病理生理 1941年病理医生Steiner等［10］对8例分娩时突发休克死亡的病例进行了尸检。他认为这些产妇均死于羊水成分导致的肺栓塞，并首次提出了“羊水栓塞”这一诊断。随后30年间，临床医生一度将母体血循环中发现羊水成分作为诊断AFE的金标准［3］。直至20世纪80年代，越来越多的临床工作者发现正常孕妇肺血管中也存在羊水成分，故母体血循环中有无羊水成分与AFE的发病并无直接联系［11-12］。1995年Clark等［9］提出：AFE患者的临床症状与过敏性休克极为相似，而与一般栓塞性疾病的表现不同，这一理论获得了同行们的广泛认可。虽然AFE的病因仍不明确，但目前比较公认的病理生理学改变为：羊水进入母体，胎儿异体抗原激活敏感母体，引起类似过敏样反应，诱发免疫、凝血等瀑布样级联效应，从而导致肺动脉高压、低血压、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等临床表现［13-14］。虽然“羊水栓塞”这一命名源用已久，但其病理生理变化绝不仅仅等同于血管机械性栓塞。进入母体的羊水成分含有形成分、活性成分及促凝和纤溶物质，其病理生理变化复杂多样，牵涉多个器官系统。 2.1 肺动脉高压与呼吸衰竭 典型AFE患者在起病数分钟内出现严重肺动脉高压及低氧血症。各种原因致使羊水进入母体血循环，少量有形成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛及胎粪等物质除可直接栓塞肺小血管外，还可反射性引起肺血管痉挛［15-16］。羊水中含有或刺激母体产生大量活性成分如白三烯、内皮素、前列腺素及血栓素等物质，可造成血管舒缩功能障碍，引起肺血管的异常收缩痉挛，导致肺动脉高压。同时，这些活性物质可使肺血管通透性增加，形成肺水肿，进一步加重肺动脉高压。另外，羊水中促凝物质可促使母体肺血管内产生大量微血栓［17-20］。在上述致病机制的共同作用下，患者出现严重的血气交换病理损伤，临床上70%～80%的患者可能出现严重的紫绀、呼吸困难及低氧血症［21］。 与此同时，羊水中含有的或刺激母体产生的活性成分又可引起支气管痉挛及分泌物增多，致使患者严重的通气障碍，部分患者可能出现呛咳症状。大面积肺血栓的形成导致肺血流量急剧减少，反射性兴奋迷走神经，可致支气管进一步强烈痉挛，故临床上可以见到少数患者因严重肺通气障碍而表现为惊叫一声后突发呼吸心跳骤停［17-19］。 强烈的肺血管痉挛、肺栓塞与支气管痉挛互相促进，形成恶性循环。短时间内造成严重的肺动脉高压，患者迅速出现呼吸衰竭。 2.2 休克与循环衰竭 约80%～90%的AFE患者存在严重低血压或心跳骤停［9，20］。经动物实验及临床观察证实，AFE患者在持续肺动脉高压的基础上出现急性右心衰［21-22］。而严重的肺动脉高压和右心衰导致左心室回心血量不足，每搏输出量骤降，继发冠状动脉灌注不足及心肌细胞缺血缺氧，从而出现急性左心衰。随着右心室充血扩张，室间隔极度左移，引起左心室容量受限，加速了急性左心衰的进展［23-27］。严重的急性左心衰导致心肌缺血、循环衰竭，患者可出现突发心跳骤停及顽固性低血压［28-29］。 羊水中含有的或刺激母体产生的活性成分导致外周血管舒缩功能障碍，呈现异常舒张状态，故临床上60%的患者可出现四肢厥冷、面色苍白及顽固性低血压［8-9］。 由于AFE患者全身广泛微血栓形成，存在消耗性凝血功能障碍合并纤溶亢进，故患者可能发生严重的产后出血［30］。 基于急性左心衰、外周血管舒缩功能障碍及凝血功能障碍三大病理生理学改变，AFE患者循环系统迅速衰竭，常常表现为难以纠正的顽固性休克及DIC。 2.3 凝血功能障碍与产后出血 超过50%的AFE患者伴有凝血功能障碍及DIC［20］。羊水中的促凝物质进入母体血循环后与凝血因子Ⅶ形成复合物，通过激活凝血因子X启动外源性凝血途径，最终导致广泛的微血管内血栓形成，引起DIC及消耗性凝血功能障碍［30-32］。羊水中的促凝物质还可通过破坏血小板加重消耗性凝血功能障碍［33-35］。凝血功能障碍的患者可表现为产后出血伴血液不凝 。同时，羊水中又含有丰富的纤溶物质，这些物质进入母体后激活纤溶系统，致使纤溶亢进，进一步加重凝血功能障碍，导致患者出现难治性产后出血。 AFE患者发生严重的产后出血与其凝血功能障碍密切相关，这一症状大多发生在呼吸循环障碍之后，但也有少数病例是以产后出血为主要临床症状，严重的产后出血也是导致患者死亡的主要原因之一［36-38］。羊水栓塞病理生理学图解见图1。 综上所述，AFE是由于羊水进入母体血循环而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、DIC以及多器官功能衰竭等一系列复杂病理生理学变化的过程。病变涉及呼吸、循环、免疫、凝血等多个系统，起病急骤而凶险，严重危及孕产妇生命健康。临床工作中应充分了解AFE流行病学现状、并充分认识AFE病理生理改变，以提高其诊治水平，避免不良结局的发生。 参考文献：略 |
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