专题讲座 | IgG4 相关性胰腺炎

    自身免疫性胰腺炎  

自身免疫性胰腺炎 (autoimmune pancreatitis，AIP) 是一种特殊类型的慢性胰腺炎，AIP 由自身免疫介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化为特征。

AIP 是 IgG4 相关性疾病在胰腺的局部表现，除胰腺受累外，还可累及胆管、泪腺、涎腺、腹膜后、肾、肺等，受累器官病理上亦表现为大量淋巴细胞、浆细胞及 IgG4 阳性细胞浸润。 由于 AIP 被误诊为胰腺癌而导致不必要的手术，近来逐渐引起重视。

AIP 可分为 1 型和 2 型，1 型最常见，病理特征为不伴有淋巴细胞性上皮损害的淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，多数血清 IgG4 水平升高，易累及多个胰腺外器官。2 型少见，发病年龄轻于 1 型，病理特征为伴有淋巴细胞性上皮损害的特发性导管中心性胰腺炎，血清 IgG4 水平一般不升高，约 20%-30% 伴发炎性肠病。激素治疗后 1 型复发率高于 2 型（30%-33% vs 9%-11%）。

临床表现

IgG4 相关性胰腺炎多见于中老年男性，平均发病年龄为 60 岁，男性比女性多见。约 3/4 患者出现梗阻性黄疸，多为轻中度，也可为重度，黄疸呈进行性或间歇性。其他表现有体重减轻、糖尿病、腹痛等，这些临床表现与胰腺癌有很大的重叠，约 3%-9% 自身免疫性胰腺炎因疑似胰腺癌进行手术切除。还有部分患者表现为急性胰腺炎表现。

影像学检查在 AIP 诊断中具有重要价值，国际共识中自身免疫性胰腺炎诊断标准包括影像学、血清学、胰腺外器官受累、组织病理学及诊断性激素治疗 5 个方面：

（1）影像检查提示：胰腺肿大，主胰管不规则狭窄；

（2）实验室检查提示血清 r-谷氨酰转肽酶和或 IgG4 水平升高，或自身抗体阳性；

（3）其他脏器受累，胰腺外器官组织病理学提示淋巴细胞、浆细胞浸润，大量 IgG4 阳性细胞，席纹状纤维化，或典型影像表现如节段性肝内胆管扩张、腹膜后纤维化等；

（4）胰腺组织学检查表现：胰腺淋巴细胞、浆细胞浸润以及纤维化；

（5）诊断性激素治疗有效。

实验室检查

1 型 AIP 患者常有血清 r-球蛋白、总 IgG 尤其是 IgG4 水平升高，后者敏感性为 50%-90%，以 IgG4 高于正常值上限 2 倍为参考依据，诊断 AIP 准确性>95%。但约 7%-10% 胰腺癌及>10% 胆管癌 IgG4 水平亦可升高。

血清 CA199 水平可升高，甚至高于 1000U/ml，激素治疗后通常可下降。其他检查指标如自身抗体阳性，肝功能异常，血清脂肪酶及淀粉酶升高等。

影像表现

AIP 影像上有三种表现：弥漫性、局灶性及多灶性。

弥漫性为 AIP 最常见表现，表现为胰腺弥漫性肿胀，呈腊肠样改变，此为 AIP 最典型表现。

局灶性较弥漫性 AIP 少见，主要累及胰头，呈局灶性肿块样改变，远端主胰管扩张，但扩张程度一般不如胰腺癌引起的明显。部分局灶性 AIP 累及胰腺尾部或胰腺背侧，此种情况下临床无阻塞性黄疸表现。

多灶性 AIP 少见，表现为胰腺多个区域受累。AIP 在 US 表现为低回声，CT 平扫为低密度，MRI 为 T1WI 低信号、T2WI 稍高信号，增强后早期强化减弱，晚期呈延迟性强化，这种强化表现与受累区域纤维化有关。

AIP 另一重要的影像表现为胰周出现包膜样、晕状低密度影，与胰腺周围炎性反应有关，罕见于胰腺癌及普通的慢性胰腺炎。

MRCP 或 ERCP 上胰管呈节段性不规则性狭窄，胆总管胰腺段亦显示狭窄。偶尔可见胰腺周围淋巴结肿大，但胰腺实质的钙化，假性囊肿及胰腺周围明显渗出罕见。无或轻微胰腺周围渗出、无胰腺周围脂肪坏死及胰腺周围包膜样低密度更支持 AIP 而非急性胰腺炎。

影像上弥漫性IgG4相关性胰腺炎可能会误诊为急性胰腺炎。

治疗

AIP 的治疗以口服激素为主，一般在激素治疗 4-6 周内胰腺功能及形态学表现转为正常，胰管狭窄也会减轻，部分在治疗后出现胰腺受累节段实质的萎缩。如激素疗效不佳 ，首先需要考虑诊断是否正确，然后可换用或联用免疫调节剂乃至利妥昔单抗。对胰腺内、外分泌功能不全者应给予相应治疗。

已经确诊的 AIP 患者无需常规进行 ERCP，对诊断不明确或黄疸较重患者可考虑内镜介入治疗。

以下病例预警

自身免疫性胰腺炎不同表现：

（a）显示正常胰腺实质、胰管及胆总管胰腺段。

（b）显示弥漫性自身免疫性胰腺炎，胰腺肿胀，呈腊肠样改变，胰腺导管不规则性狭窄，胆总管胰腺段局部不规则地狭窄。

（c）示局灶性自身免疫性胰腺炎，主要累及胰腺头部，胰管及胆总管下端狭窄伴远端扩张。

（d）多灶性自身免疫性胰腺炎，累及节段的主胰管呈不规则狭窄。

弥漫性 AIP，男，65 岁，（a、b）T1WI 示胰腺轻度肿胀，胰腺实质 T1WI 信号减低；（c）MRCP 示胆总管胰腺段明显狭窄，伴其上胆管扩张，主胰管胰头段显示不清，考虑为狭窄所致；（d）ERCP 示主胰管及胆总管胰腺段不规则地狭窄。

AIP，男，85 岁，CT 增强动脉期示胰腺体尾部肿胀，强化减低，呈相对低密度，门脉期胰腺体尾部呈延迟性强化，呈相对高密度。

弥漫性 AIP，男，79 岁，T1WI 示胰腺弥漫性肿胀，呈 T1WI 低信号、T2WI 低信号，增强门脉期示胰腺周围包膜样强化影，为 AIP 较为特征影像表现之一，为胰腺周围纤维化等所致。

弥漫性 AIP，男，75 岁，（a）CT 增强示胰腺实质轻度肿胀、增大，胰周可见晕环样低密度；（b）激素治疗后 8 个月复查，胰腺胰腺实质轻微萎缩，胰腺晕环样低密度已消失，同时可见胆总管下端壁增厚、管腔狭窄。

局灶性 AIP，女，69 岁，T1WI 示胰头部异常低信号区，边界清晰，胰腺体尾部萎缩，胰管扩张。MRCP 示主胰管局部狭窄，远端胰管扩张。局灶性 AIP 易误诊为胰腺癌。

局灶性 AIP，女，53 岁，上腹部不适，胰腺头部异常信号灶，与正常胰腺实质相比（细箭头）呈 T1WI 低信号、T2WI 稍高信号，增强后门脉期呈相对高信号。MRCP 示胰头部主胰管不规则狭窄，远段胰腺扩张。穿刺活检证实为 2 型 AIP，激素治疗后好转。

局灶性 AIP，女，32 岁，腹痛，血清脂肪酶升高。T2WI 示胰腺尾部局部信号稍增高（粗箭头），DWI 呈稍高信号。平扫示病灶信号减低，增强后呈延迟性强化，门脉期呈相对高信号。

作者：天涯陌路