胸科之窗
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胸科之窗
唐绍宏（通化市中心医院 感染科） 老年男性，慢性起病，症状不重，CT表现单侧、胸膜下、跨叶、边界清楚的实变伴空洞，实变中能看到支气管。四不像，淋巴瘤首先考虑。病史不支持常见的普通感染；放线菌感染可跨叶，未见到明显的坏死液化等，不考虑；肺炎型腺癌，没见到GGO等粘液的表现。 吴晓华（北京友谊医院） 左肺胸膜下分布实变影。从PET/CT、矢状面和冠面重建看病变由左背侧胸膜下覆盖肺尖并延伸到前侧胸膜下，并由向肺内进展趋势。实变内可见含气腔，考虑为未受累的正常肺组织，形成类似“假空洞征”。纵隔多发小淋巴结，左肺体积变小，增强后轻度强化，考虑左肺恶性病变可能大，首先考虑弥漫腺癌，淋巴瘤不除外。 罗志兵（东方医院呼吸科） 慢性病程，进展缓慢，血沉正常，CT见病灶非节段性分布，边界清楚，不支持感染性病变。多发囊腔，边界清楚，大致呈血管造影，考虑肺腺癌，鉴别淋巴瘤。 张嵩（山东省立医院） 老年男性，左肺下叶实变影，病史较长，可除外常规细菌感染。病变边界清楚，无树芽征、卫星灶，可除外结核。病变分布可除外真菌感染。综上，考虑肿瘤性疾病。病人咳嗽，咳少量白色粘痰，即无呼吸困难和咳大量白色泡沫痰，不支持肺炎型肺腺癌。老年男性，吸烟40余年，约60支/天。结合强化CT可见病变内血管截断，不考虑淋巴瘤，首先考虑鳞癌可能。分布不除外间质性肺炎（OP）合并鳞癌可能。 宋静（大连友谊医院） 老年男性，慢性咳嗽，进行性胸闷5个月，伴有消瘦。既往吸烟数年。查体无特殊体征。辅助检查提示CRP增高，肺CT提示左肺下叶实变，伴有空腔，蜂窝征，腔壁不光滑，内有间隔。纵隔淋巴结肿大，似有支气管狭窄，分析 1.感染性疾病：肺炎后囊性改变由于阻塞和活瓣效应导致，见于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌，化脓性链球菌，肺炎克雷白杆菌，曲霉菌，奴卡菌，结核，PJP等。从病史上看，无发热，血象增高咳嗽咳痰等急性感染的表现，且肺CT无大片均匀一致的实变，支气管充气征等。且抗感染治疗无效，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷白杆菌不考虑。无树丫征，卫星灶，虽有钙化和空洞，但是空洞洞壁不规则，且影像不太像干酪样改变，所以结核不支持。HIV阴性的PJP和奴卡菌不能除外，但患者无免疫力低下表现，不支持。侵袭性血管侵袭的曲霉菌一般双肺均有侵袭，且有新月体征，气道侵袭曲霉菌多有树丫征，考虑曲霉菌不支持。 2.肿瘤疾病：肺炎型肺癌可能性大。分析：不规则空腔，腔壁不规则，蜂窝征。蜂窝征的病理特征是中高分化腺癌贴壁生长，造成小气道扭曲变形，继发小肺气肿，或者是残存肺组织和扩展小气道。肺炎型肺癌的病理过程是肿瘤继发免疫性反应或者肿瘤分泌炎症因子导致OP样反应。共分3种类型，一种是肿瘤细胞外周有OP样改变，一种是OP里边有散在肿瘤细胞。一种是肿瘤细胞与炎症分开。考虑本例第二种类型符合。 3. 非肿瘤非感染性疾病：外源性脂质性肺炎：无铺路石征，且无吸入脂质物质。不考虑。 王仲元（309医院） 没有炎症指标或发热等感染征象，病灶以实变为主，位于胸膜下，面积很大并涉及胸膜，不支持感染性疾病。长期大量吸烟，有呼吸道症状及胸痛，PET呈明显的高代谢，面积很大，支持肿瘤。但是何种肿瘤不清楚，没有经验。我猜肺淋巴瘤或鳞癌。
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