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肺部病变的病因鉴别是临床医生常常遇到的挑战。如何鉴别感染与非感染，对临床决策往往带来很大的困扰。 对感染的过度解读，会造成抗生素的滥用、增加耐药菌的产生，对感染的判断不足，或是漏诊，过度使用抗炎或细胞毒药物，又会造成感染播散，严重时危及患者生命。如何在临床上做出正确的判断，对于患者的治疗至关重要。 本文试图为临床医生判断感染或非感染性肺部疾病，提供一些诊治线索。  一般线索 临床上，通常我们可以根据患者的临床表现和实验室检查做出一些初步判断。比如： 支持感染的证据包括： （1）患者存在免疫抑制状态的基础：如糖尿病，长期使用皮质激素或免疫抑制药物，肿瘤患者曾进行过放化疗或免疫治疗，以及人类免疫缺陷病毒感染；（2）患者的临床表现中出现感染中毒症状；（3）患者的化验提示：①白细胞过高或过低；②淋巴细胞绝对值很低；③降钙素原（PCT）的升高等等。 由于感染和非感染的炎症性疾病都可以出现血沉、C反应蛋白等炎症指标的明显升高，因此炎症指标对于感染与非感染的鉴别价值有限，仅有助于某些不出现全身炎症反应的肿瘤和感染之间的鉴别。 支持非感染性疾病的证据包括： 患者的临床表现中，出现某些特定的皮疹，比如皮肌炎的Gottron征、技工手或是向阳疹，系统性红斑狼疮（SLE）患者的面部蝶形红斑。熟悉这些特征性皮疹的改变并在体格检查中注意观察，对诊断往往有很强的提示作用。实验室检查方面，免疫病的血清学抗体，肿瘤标记物的异常对于诊断有帮助。 此外，能快速回报的检查中，明显降低的补体对于SLE的诊断有很强的提示意义；还应该格外关注乳酸脱氢酶、肌酸激酶水平，这些对于皮肌炎的诊断也有很帮助。 胸部CT影像学线索 除了上述线索，呼吸科医生对于影像学的特点也应有独特的理解。以下将解读一些胸部CT影像学的线索来尝试对感染与非感染进行鉴别。 胸部CT肺部基本病变包括：肺不张、肺气肿与过度充气、结节或肿块、空洞与空腔、实变、间质改变、胸腔积液和胸膜增厚等。我们将对肺部多发结节、肺部空洞与空腔以及肺间质病变几个内容进行重点阐述。  按照肺部结节的分布特点来评估感染与非感染的可能性 [1] 1、沿淋巴道走形的疾病——基本可以排除感染 影像学特点为：胸膜或叶间裂周病变浓聚；小叶间隔增厚；沿淋巴道分布的结节（图1）。 该类疾病可能的原因： 1）淋巴增殖性疾病：包括良性和恶性。其中良性淋巴增殖性疾病主要包括结节病和Castleman’s病；恶性淋巴增殖性疾病主要是淋巴瘤  图1 49岁女性，因乏力、咳嗽咳痰6年，加重伴发热3月，CT可见双肺沿胸膜下、叶间裂以及支气管血管束分布的多发结节和团片影。CT引导下肺穿刺确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。 2、沿血流走形的疾病，也被称为血行播散性结节——感染/非感染并存 影像学特点为：不仅沿胸膜和叶间裂分布，也沿支气管血管及其旁肺间质分布，数量更多，较光滑，边界清楚，但是形态可以多样。 最常见于血行播散性疾病：转移瘤、粟粒性感染（如细菌、真菌、结核、NTM等）以及血管炎。 2种常见的随机分布结节的差别 1）转移瘤的特征：病灶为实性结节，边界更清楚；结节的数目是可以计数的；病灶偏大3-10mm为主（图2）。  图2 74岁男性，体检发现肺部阴影。CT显示双肺多发随机分布结节，边界清楚，大小0.5-1.5厘米。经痰液细胞学确诊为转移性腺癌。 2）粟粒性感染的特征：边界不清，分布均匀；结节数目众多，难以计数；病灶更小1-3mm为主（图3）。  图3 76岁男性，间断发热伴咳嗽1月余。经支气管镜肺活检显示肺支气管粘膜及肺组织显慢性炎，可见类上皮细胞肉芽肿、多核巨细胞和坏死，符合结核，抗酸染色找到抗酸杆菌。 3、沿小叶中心性分布的疾病 影像特点：胸膜下及叶间裂极少或无结节；累及小叶中心细支气管和伴行的肺动脉分支；离胸膜或叶间裂5-10mm处终止。 分类：分为2种，分别是有「树芽征」特点的结节和无定形磨玻璃样结节。 1）树芽征——阻塞性分泌物滞留于小叶中心细支气管，此类结节很可能是感染。分为两类： 成簇分布——常见于感染性细支气管炎，其中以结核/非结核分枝杆菌最为常见；细菌；病毒；真菌等感染也可以出现（图4）。  图4 女，46岁，咳嗽半年，无发热，胸部CT可见右下肺成簇分布的小叶中心微结节，树芽征。外院怀疑DPB。红霉素治疗无效。经外科肺活检确诊为肺结核。 广泛而均匀分布——常常是非感染性结节，如DPB、PCD、滤泡性细支气管炎等（图5）。  图5 女，35岁，反复咳嗽、咳痰、活动后气短18年。中耳炎、鼻窦炎和原发不孕史。经电镜证实为原发性纤毛运动障碍。胸部CT可见双肺弥漫分布的小叶中心性微结节，部分可见树芽征改变。 2）无定形的磨玻璃样结节——基本可以排除感染 影像特征：位于次级肺小叶的小叶中心性的疾病；弥漫分布；边界欠清；磨玻璃样结节。 包括2种类型：①影响小叶中心性细支气管周围的疾病，如亚急性过敏性肺炎（HP）（图6）。②血管周围起源疾病，如血管炎、毛细血管瘤等。  图6 39岁男性，咳嗽、喘憋5月。发病前1月搬家，新家中存放油漆。胸部CT可见双肺多发磨玻璃密度小叶中心结节，经支气管镜肺活检诊为过敏性肺炎。 上述结节的分布特点同样适用于下面部分 按照空洞特点评估感染与非感染的可能性[2, 3] 1、哪些感染性病变可以出现肺部空洞或空腔？ 细菌 1）坏死性肺炎：以金葡菌，肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌常见 结核分枝杆菌  图7 男，55岁，干咳、间断发热4月，活动后气短半月。胸部CT可见双肺多发斑片影和小叶中心结节，左上叶尖后段空洞，空洞内壁尚规整，周围多发条索和斑片影。 非结核分枝杆菌：病变特点与结核分枝杆菌类似，但是好发部位较无规律。 真菌 包括曲霉菌、隐球菌、接合菌、组织胞浆菌、球孢子菌、青霉菌、马尔尼菲篮状菌等均可以出现空洞。除了隐球菌之外，其他类型肺部真菌感染常见于免疫受损的患者。 寄生虫 肺吸虫病常常出现，患者的不洁饮食史和血嗜酸细胞升高对诊断有提示意义。 病毒感染基本不会出现空洞、空腔。 2、哪些恶性病变可以出现肺部空洞或空腔？ 支气管肺癌 1）22%原发性肺癌CT可见空洞病变。 图8 男，62岁，咳嗽、咯血2月。经CT引导下肺穿刺确诊为肺鳞癌 转移肿瘤 1）空洞发生率低于原发肺癌。 图9 女，39岁，宫颈癌术后半年。经多种广谱抗生素和抗真菌治疗无效，经支气管镜粘膜活检确诊为宫颈癌肺转移。 淋巴瘤（图10）。 图10 女，16岁，反复发热半年，经过抗结核、广谱抗生素和抗真菌治疗病变进展。支气管镜粘膜活检确诊为间变大细胞淋巴瘤。 需要警惕肺内空洞病变可以出现肿瘤和感染合并存在的情况。 3、影像特征对于鉴别诊断的意义 病变部位对诊断的提示作用：肺上叶或下叶背段的空洞病变，需要考虑结核。 空洞内壁的形态：内壁结节状或者不规则常常提示肿瘤；内壁粗糙且病灶周围渗出提示肺脓肿（图11）。 图11 男，55岁，醉酒后发热半月。胸部CT可见右肺上叶后壁空洞，壁周围渗出。抗感染治疗后病灶吸收。 空洞的内容物对诊断也常常有提示作用：比如，支气管囊肿内容物为液体；曲菌球的空洞内可见软组织影，改变体位该软组织影可移动，空洞形成一条窄缝样，被称为「新月征」（图12）；但是空洞内的气液平对于病变的良恶性鉴别没有意义。 图12 女，80岁，咯血、低热8月。胸部CT可见左肺上叶不规则形影，边界毛糙，其内可见空洞形成，并见附壁结节及钙化，空洞形成一条窄缝样，被称为「新月征」。 空洞的伴随征象：如果空洞病变局限于单叶且伴有多发纵隔淋巴结大，超过半数为恶性病变。 4、空洞也可以见于部分风湿免疫或血管炎性疾病 自身免疫疾病肺受累常见，而空洞不常见。 1) 除肉芽肿性多血管炎（GPA）之外自身免疫疾病肺受累少有空洞表现，因此自身免疫病患者出现空洞，需要首先排除感染。 属于系统性血管炎，累及上下呼吸道，因此需要关注患者鼻窦、耳部的症状和体征，如鞍鼻、中耳炎等，对诊断有提示意义。 GPA的典型影像表现包括：结节影、团块影或者实变影，伴或不伴空洞，在自身免疫疾病中空洞发生率最高。半数患者可以再胸部X线或CT检查中发现肺部空洞。（图13） 图13 女，55岁，咳嗽、咯血6月，双眼疼痛、听力下降5月。ANCA阳性，最终诊断为肉芽肿性多血管炎。 以肺间质病变为影像特征的来评估感染与非感染的可能性[4] 以肺间质病变为影像特征的感染性疾病可以见于病毒、细菌、支原体、衣原体和真菌等。对于免疫功能正常的患者，流感病毒、腺病毒、支原体和衣原体是社区获得性肺炎常见的病原体。免疫功能受损者则巨细胞病毒（CMV）肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）、曲霉菌是需要重点关注的肺部感染。 感染导致的疾病多在起病1-2周出现呼吸困难，比多数的肺间质病变要快。临床表现方面，皮疹、关节痛等肺外表现有助于诊断CTD-ILD（图14和图15）。 图14 61岁男性，活动后气短半年，发现双手皮肤粗糙半年，双手关节伸面可见Gottron征。 图15 图14患者胸部CT可见双下肺、胸膜下间质GGO和条索影，右中叶可见片状实变。最终诊断为皮肌炎继发的肺间质病变。 影像学表现：感染性病变以磨玻璃影（GGO）或实变为主要表现，网格、索条影相对较轻（图16）。如果以网格索条为主、而GGO或实变较少或者缺如，甚至出现蜂窝肺，则提示其它原因所致的间质性肺炎。病原学检测：咽拭子核酸检测及外周血病原针对性抗体检测有助于诊断。自身抗体检测阳性有助于诊断CTD-ILD。 图16 61岁女性患者，发热、咳嗽10天，COVID-19核酸阳性。胸部CT显示双肺以胸膜下分布为主的多发片状磨玻璃影（GGO）和条索影。确诊为新型冠状病毒肺炎。 随着肿瘤靶向药物、免疫检查点抑制剂药物等的使用增加，药物导致的间质性肺炎逐渐被认识（图17），需要与感染性的间质性肺部病变相鉴别。详细的病史采集中明确的用药史是鉴别诊断的关键。病原学检测有助于鉴别。 图17 65岁男性，肺鳞，免疫检查点抑制剂治疗（PD-1抑制剂）2月后，发热、气短、咳嗽10天。CT：双肺弥漫磨玻璃、实变及网格影。诊断为免疫检查点抑制剂相关肺炎。 肺实变由于累及范围广，包括腺泡、小叶、肺段或肺叶；常见病理改变也很复杂，包括炎性渗出、水肿液、血液、肉芽组织或肿瘤组织等。因此可以见于以下各种疾病：如各种肺炎；肺泡性肺水肿；肺挫伤；肺出血；阻塞性肺炎；吸入性肺炎；肺梗死；肺结核；肺泡癌；过敏性肺炎；真菌病等。因此很难确定病因为感染或非感染，需要密切结合临床和患者对治疗的反应判断。本文不再赘述。 感染与非感染性疾病的常见鉴别特征 由于同一疾病在肺部有不同的表现，相似的肺部表现有不同的病因，随着患者治疗的复杂化，很多肿瘤或是免疫病的患者治疗过程中还会合并感染，一些患者的肺部感染背后可能隐藏其他疾病。因此，临床呼吸科医生对于疾病的判断，应该不同于影像科医生，结合临床实践的鉴别诊断才是获得正确诊断的根本。 参考文献 （可上下滑动浏览） 1.Suhail Raoof, Alexey Amchentsev, Ioannis Vlahos, Ajay Goud. Pictorial essay: multinodular disease: a high-resolution CT scan diagnostic algorithm. Chest 2006; 129(3):805-15. doi: 10.1378/chest.129.3.805. 作者介绍 田欣伦 北京协和医院呼吸与危重症医学科主任医师，中华医学会呼吸分会感染学组委员、中国罕见病联盟呼吸病学分会副主任委员、中国研究型医院学会罕见病分会理事；美国NIH呼吸罕见病学者、美国Cincinnati儿童医院医学中心肺部转化医学中心访问学者、美国Mayo Clinic呼吸及危重症科访问学者；组织参与开展了国家十三五罕见病队列中的遗传性支气管扩张、肺泡蛋白沉积症队列等研究课题。 本文摘自：中华医学会呼吸病学分会 呼吸与危重症医学2020-2021年册 中华医学电子音像出版社。内容转载自公众号「帅府园论坛」。 本文完 排版：Jerry |
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