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2019年5月24-25日，由山东省立第三医院举办的2019年济南胆胰内镜高峰论坛暨国家级继续教育项目第13届《ERCP规范化操作》培训班在济南铂尔国际酒店召开，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）荣幸参加学习，记录下部分内容，现把“ERCP全国半决赛模拟实战手术演示”学习笔记分享如下： 病例一：67岁男性患者，主诉：上腹部胀痛半月余。2014年曾行“胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流术”，有“高血压、冠心病”病史。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，上腹轻压痛。化验：TBIL 41.5umol/L、DBIL 17.9umol/L、ALT 451.9U/L、AST 312.6U/L，血常规、凝血及CRP正常。MRCP：肝外胆管结石并胆管扩张，胆囊缺如。诊断：1.胆总管结石伴胆管炎 2.胆囊切除术后。 拟行：ERCP取石术。参赛选手：庄东海，指导老师赵清喜教授。15：05分开始手术，这是一个老年男性，胆总管结石，结石在胆总管上段，呈长椭圆形，未段有部分结石。食道无异常，找到乳头了，这是个憩室旁乳头，比较长。 插入点在11-12点，这个病人以前做过手术，可能有点粘连牵拉，有点偏。 常规拉直镜身插管有困难，现在换半长镜身插管，轴向比较好，很顺，导丝上去了，成功了。现在留取胆汁培养做药敏，个人喜欢把刀头送至肝总管与胆总管交界处造影，显示胆总管上段、下段结石，胆管轻度扩张。 现在做切开，刀切得有点钝，要切成一条直线。 现在切开约8mm，现在选一个波科直径10-12mm柱张逐级扩张球囊，现在打到8个大气压了，球囊直径达到12mm了。 抽出造影剂，有一点出血，问题不大，必要时可再进气囊压迫止血；接下来用奥林巴斯的网蓝取石，原位出网捕出了一颗。 镜子后方还有一颗更大的结石，打点造影剂-好了-捕到了-出来了；现在把网蓝送到胆总管上段，拖取结石，在乳头口张开网蓝，吸引残余结石；再接下来用取石球囊造影，然后放鼻胆管，15：45分手术结束！
病例二：59岁男性患者，主诉：反复右上腹疼痛10天。有高血压病史。腹部MRCP：胆总管结石，胆囊炎。肝功、血常规、凝血正常。诊断：1.胆总管结石伴胆管炎 2. 胆囊炎 3.高血压病。
拟行：ERCP、取石术。参赛选手：王健，指导老师王林恒教授。17：20分开始手术，只要有总管结石都有ERCP取石指征，ERCP术前要以胆胰为中心拍一个定位片；、、、缓慢通过球部，进入降段，见有憩室，现在找乳头的形口和位置；插管前先用生理盐水冲洗治疗通道，这次选用的是COOK的刀和导丝；乳头开口在憩室嵴上-轻轻抵住-不急插管-导丝上去了。
回抽有胆汁-切开刀沿导丝进入乳头后，从胆总管远端缓慢注射造影剂，从下往上显影，这样可以省点造影剂。注意不要打太快，以免把小结石冲至肝内胆管。现在显示两个结石与术前判断一致，约8mm，胆总管无明显扩张。也有些教授喜欢把刀跟进至肝门部再打造影剂，边打边退，各有利弊，切开刀在上升的过程中也有可能会把结石顶入肝内胆管。
现在做一个乳头切开就行了、、、现在切开了约5mm。
进一个取石球囊，打一点造影剂-球囊打起-往下拖取，没有结石；这个病人呼吸动度大，肠蠕动明显。再来，把球囊送到肝总管-打起来-往下拉，这个拖取出一颗结石；继续，这次把第二颗结石取出来了。
接下来再拖取并造影，看看有无出血，如果出血就用球囊压一下，如果没出血，放根鼻胆管就结束了。直头的鼻胆管容易顶到肝内引起患者疼痛等不适，拿根弯头的鼻胆管，把弯头剪掉一半，形成个小弧形有一点撑力就不会顶肝内了，17：45分手术结束！
大会主席孙锎主任：为什么第一次球囊取石拖空了，为什么行乳头切开没出血，拖取结石后反而有点出血？好好反思。 王健主任答：第一次球囊取石拖了，可能球囊打得不够大，或球囊送得不够高，没有越过结石；乳头切开没出血，拖取结石后有点出血，说明口做得还不够大，或拖取结石时镜头与胆轴有点成角，顺应不佳。 子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2019-05-24至2019-06-24日理整，此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！ 声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作演示老师无关。 |
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来自： qiufeng1978 > 《ERCP》
