中医传染病学—病毒感染（七）

真题演练

A1型题

1. 被狂犬病兽咬伤后容易发病的因素是

A. 手指被咬伤

B. 创口浅

C. 及时清理创口

D. 素体康健

E. 注射过狂犬疫苗

2. 狂犬病的潜伏期一般是

A.1-3日

B.1个月

C.1-3个月

D.3个月

E.10年以上

答案：A  C   

知识点总结

狂犬病

狂犬病又称恐水病,是由狂犬病所致的自然疫源性人畜共患急性传染病,流行性广，病死率极高,几乎为100%,对人民生命健康造成严重威胁。人狂犬病通常由病兽以咬伤的方式传给人体而受到感染。

临床表现为特有的恐水、恐声、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。是侵犯中枢神经系统为主的人畜共患急性传染病。

考点一 流行病学

1. 传染源

带狂犬病毒的动物是主要传染源,我国由病犬传播的狂犬病占80%~90%,其次为猫和狼。发达国家野生动物(如狐狸、蝙蝠、臭鼬和浣熊等)逐渐成为重要传染源。

2. 传播途径

本病主要通过被患病动物咬伤传播。黏膜也是病毒的重要侵入门户,如眼结膜被病兽唾液玷污、肛门黏膜被狗触舔等。此外,亦有经呼吸道及角膜移植传播的报道。

3.易感人群

人群普遍易感。

被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关:

①咬伤部位:头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多。

②咬伤的严重性:创口深而大者发病率高。

③局部处理情况:咬伤后迅速彻底清洗者发病机会少。

④及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低。

⑤被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。

考点二 发病机制与病理

1. 发病机制

狂犬病病毒经皮肤或黏膜破损处进入机体后,对神经组织有很强的亲和力。发病机制分为三个阶段：

(1) 局部组织内小量繁殖期

病毒自咬伤部位入侵后,在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖,约4-6日内侵入周围神经,此时患者可无任何自觉症状。

(2) 侵入中枢神经向各器官扩散期

病毒沿周围传入神经迅速上行,到达背根神经节后大量繁殖,然后侵入脊髓和中枢神经系统,主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。

(3) 从中枢神经向各器官扩散期

病毒自中枢神经再沿传出神经侵入各组织与器官,如唾液腺和舌浆液腺等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损,可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛,出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激,使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时,可发生心血管系统功能紊乱或猝死。

2. 病理

病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎,脑膜多正常,脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血灶:咬伤部位相应的背根神经节、脊髓段病变一般比较严重,延髓、海马、脑桥、小脑等处受损也较显著。

镜下:在肿胀或变性的神经细胞浆中可见到一至数个圆形或卵圆形直径3-30μm的嗜酸性包涵体,即内基小体,是本病特异且具有诊断价值的病变。

考点三 临床表现

潜伏期长短不一,短的5日,最长可达10年以上,一般1-3个月。在潜伏期中感染者没有任何症状。典型病例临床表现分为三期。

1. 前驱期

常有发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有喉咙紧缩感。50%-80%患者伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走感,由于病毒刺激周围神经元引起。本期持续2-4日。

2. 兴奋期

患者高度兴奋,表现为极度恐惧、恐水、恐风。恐水是本病的特殊症状,但不一定每例都出现,典型表现为在饮水、见水、听流水声或谈及饮水时,可引起严重咽喉肌痉挛。患者渴极而怕饮水,饮而不能下咽,常伴有声嘶和脱水。因声带痉挛，吐字不清,声音嘶哑,甚至失音。怕风亦是本病常见的症状,微风、吹风均可引起咽肌痉挛。

由于自主神经功能亢进,患者出现大汗流涎,体温可达40℃以上,心率快,血压升高,瞳孔扩大,但患者神志大多清醒,部分患者可出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快,多在发作中死于呼吸或循环衰竭。本期持续1~3日。

3. 麻痹期

痉挛减少或停止,患者逐渐安静,出现弛缓性瘫痪,尤以肢体软瘫为多见。呼吸变慢且不整,心搏微弱，神志不清,最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期持续6-18小时。

病程一般不超过6日。除狂躁型外,尚有以脊髓和延髓病变为主的麻痹型(静型),但较少见,临床无兴奋期、无恐水,常见发热、头痛、呕吐、肢体软瘫、腱反射消失、共济失调和大小便失禁,呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状,最终因瘫痪死亡。

考点四 实验室检查

1. 血尿常规和脑脊液检查

白细胞总数(10-20)×10*9/L不等,中性粒细胞多在80%以上。尿常规可发现轻度蛋白尿,偶见透明管型。脑脊液压力正常或轻度升高,蛋白稍升高，细胞数低于200×10*6/L,以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。

2. 病原学检查

以下任一项阳性时可确诊。

(1)用患者唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液接种动物,分离病毒。

(2)用死者脑组织印压涂片或做病理切片,用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体,阳性率为70%~80%。

(3)用RT-PCR检测狂犬病毒核酸。

(4)取角膜印片或有神经元纤维的皮肤切片,用免疫荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原。

3.病毒抗体检测

可采用间接免疫荧光法进行检测,缺少早期诊断价值,主要用于流行病学调查或证实狂犬病诊断。

考点五 预防

1. 控制传染源

家养的犬,应定期进行预防接种。发现病犬立即捕杀,尸体应深埋,不准食用。对疑似狂犬者,应设法捕获,并隔离观察10日。如死亡或出现症状,应取脑组织检查,深埋或焚毁。

2. 伤口的处理

及时处理伤口。在咬伤的当时,先局部挤压、针刺使其尽量出血,再用20%肥皂水充分冲洗创口,然后用5%碘酊反复涂拭。除伤及大血管需紧急止血外,伤口一般不予缝合或包扎,以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清,则在伤口底部和周围行局部浸润注射。此外,要注意预防破伤风及细菌感染。

3.预防接种

(1)疫苗接种

可用于暴露后预防,也可用于暴露前预防。我国是狂犬病流行地区,凡是被犬咬伤或被其他动物咬伤、抓伤者或医务人员的皮肤破损处被犬病患者唾液沾染时,均需作暴露后预防接种。

暴露前预防主要用于高危人群,即兽医、山洞探险者、从事狂犬病毒的研究人员和动物管理人员,国内主要采用VERO细胞疫苗和地鼠肾细胞疫苗。

暴露后预防：共接种5次，每次2mL肌注，在0、3、7、14、30日各注射1次，严重咬伤者，可于0-6日，每日注射疫苗1针，以后分别于10、14、30、90日各注射1次，常可取得防治效果。

暴露前预防：共接种3次，每次2mL肌注，于0、7、21日进行，2-3年加强注射1次。

(2) 免疫球蛋白注射

常用马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清,以人狂犬免疫球蛋白为佳,按20IU/kg计算,特别严重的可加倍。总量的一半在创伤处作浸润性注射,剩余剂量在臂部作肌内注射。过敏者可以脱敏注射。

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