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一、内容提要 今天的内容将从三个方面进行讲解：首先是要将腰腿痛分清楚是腰椎管内还是腰椎管外的损伤所造成的。第二，我们需要确定病变的部位。第三，我们需要区别病变的性质。 二、分清两类不同病变 首先我们来讲一讲怎么样区分腰腿痛是由腰椎管内的问题造成，还是由腰椎管外的问题造成的？这需要我们从四个方面来进行了解，它们分别是从病史特点，从物理学检查，从影像学特征，以及肌电图等特殊检查方面来进行鉴别。 从病史特点，我们将从以下这几点进行：首先我们要分清楚是静息痛还是运动痛，以及一日之间疼痛的变化情况。还有我们要了解腹压增高对疼痛的影响程度。还需要知道下肢疼痛的性质，病程演变的特点。搬提或支撑重物时的影响。马尾神经是否损伤，牵涉性的腰背痛，这也是对病史特点比较重要的内容。最后还有一个就是椎管内的极端情况。下面我们将逐一进行讲解。 腰椎管外的软组织如果损伤表现的一般都是静息痛，由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连等病理性的改变，如果人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必将加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供得到改善，疼痛就可以逐渐缓解。 而如果是腰椎管内的病变，如硬膜囊外或者神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症，那么只有在采取制动的姿势下，也就是说是卧姿，这时候脊柱没有纵向的压力，这样才能使炎症得到控制或消退。直立或弯腰状态下的活动，都能使神经鞘膜外的软组织无菌性炎症加剧，因为这个突出的椎间盘或者增厚的黄韧带，都是硬膜囊和神经根的刺激物，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后会突发疼痛，仅在静卧的时候才能缓解这种病理性的刺激。 晨起时如果腰腿痛明显，甚至凌晨时刻能痛醒而不能平卧，需要起身活动方能缓解疼痛，白天时一般工作与活动没有受到多大的妨碍，这都是椎管外软组织损伤性疼痛的特点。 而如果患者是椎管内病变的话，那么他在一日之中早起是他腰腿痛感觉最佳的时刻，没有疼痛或者仅有轻微的疼痛，下床活动以后，特别是到下午或晚上疼痛是最为明显的，坐位的姿势也会使疼痛加快加重。这样也是由于椎间盘承受轴向的压力的变化密切相关的。 椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接的加压作用，使神经处于激惹状态，这时候用力的排便、咳嗽、打喷嚏均可以加剧疼痛。如果佩戴腰围能减轻腰脊柱的轴向压力，会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。如果是椎管外软组织的损伤所致的疼痛，则对腹压变化的影响非常小。 下肢疼痛在椎管内的因素，主要是椎管内的窦椎神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，还可由于神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致的神经干枝的刺激引起放射痛，或其本身的损害区域引起牵涉痛。但对下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多是单节段，病人往往会涉及到下肢远端的神经感觉分布区域，麻木和疼痛并存的几率相对较高。 如果是椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽然也比较多见，但是下肢远端（特别是足部）感觉缺失出现的几率较小。临床上牵涉痛出现的机会较多，而下肢痛部位则比较模糊，传到脚部的情况不多见，一般都是腰部或臀部向下肢后外侧放射支腘窝左右。 椎管外组织损害性的疼痛可以是突然发作，但一般在短期内就可缓解，且间歇期较长，自限性明显，不需要特殊的处理。但如果是椎管内病变引起腰腿痛发作频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐的变短，发作期长，一般需要2-6周专门的治疗才能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作，甚至也没有明显的诱因，发作频度越来越高，间歇期缩短，发作由开始自行缓解转为不能缓解，则需要考虑是腰椎管内外混合型病变所致。 由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激，就会引起腰部对搬提或支撑重物产生相应的改变，而这种刺激来自静脉压升高。解剖学研究认为，脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内的静脉是相交通的，当腹压增高，特别是腰部持重时，胸腹部肌肉作为强力收缩，几乎可以使椎体静脉丛内静脉压极度升高，如果椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已经存在刺激性的损害，那么这时候增加受累的硬脊膜与神经根的压力会加剧腰背部的疼痛。 相当多的患者会告诉医生，当腰受重以后就会使疼痛加重，而且不容易自行缓解。但是如果是椎管外软组织的损害，虽然也难以持重，但是影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可以自然的消失。 马尾神经损害这是椎管内病变的一个特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经的压迫性损害。发病初期是缺血性的局限性蛛网膜炎，导致功能性的损害，临床上表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀感，几乎所有的病人都会出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走就会有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。 马尾症状严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，会由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或者消失。 原发性的腹腔或盆腔脏器的病变都伴有腰背部或腰骶部一处或几处浅表的疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，所以患者还能感到深在的疼痛。 所谓的牵涉性腰背痛患者常常被当作原发性腰背痛而误诊误治，这需要在临床上引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也不是炎症这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶组织节段性相关的内脏器官组织中。 临床证实中，如妇科的疼痛（像痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等），还有泌尿系统的病变（如肾盂肾炎、肾结石）、后位阑尾炎、前列腺炎等均可能涉及下腰背痛或者骶尾部的疼痛。 倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也是没有办法的，同时又出现下肢无力、沉重或者萎缩现象，则就要考虑，高度怀疑椎管内肿瘤的存在，这不能耽误时间。 如果在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强直、腰背部剧痛等，则要考虑腰椎管蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，要进一步排除硬膜外髓外血管肿瘤或者变异。 讲完病史特点，我们开始看第二个方面，就是查体。在查体方面，我们着重讲三个试验：一个是胸腹垫枕试验，一个腰椎侧弯试验，还有一个就是胫神经的弹拨试验。 胸腹垫枕试验，方法是让患者俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松。检查者在病侧腰椎腰3到骶1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指按压，寻找深层的压痛点。需要在腰椎伸展位，就是平卧的时候，测定压痛，需要在腰椎超伸展位的时候进行压痛的测定，这是可以用一个直径为20-30cm长圆枕垫在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。还可以进行腰椎过前屈位压痛测定，这时候是将长圆枕向下移至于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位，然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减，有无臀部、下肢放射痛或者麻刺感。 这样的检查具有什么样的意义？ 第一，如果在腰椎过度前屈位上测定，使原有在超伸展位上引起的深压痛、传导痛或下肢酸麻痛完全消失或明显减轻时，就可以判断这是腰椎管内的发病因素或者是以腰椎管内病变为主的。 第二，如果原有疼痛的表现只是轻度的减轻，则应该判断这是腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛。 第三，如果原有疼痛的表现没有改变或者加剧，则基本上排除了腰椎管内的发病因素的可能性，应该考虑是腰椎管外的损害性因素导致腰腿痛。 第二个试验，是腰脊柱侧弯试验。检查方法：患者采取站立位，双臂自然下垂，下肢直立，足跟靠拢，让患者躯干保持适度的后仰体位。 检查者站在患者的后方，一手按住患者健侧肩部，肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向患侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。 当弯到极度时，询问患者有无患侧腰骶部的疼痛，或者并发下肢传导痛以及酸麻感，让患者指明疼痛的部位。 然后检查者双手调换位置，用同样的方法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛征象的出现。 这个试验有什么样的意义？ 第一，脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或者并发臀部和下肢放射性痛或酸麻感者，说明本试验阳性体征，可判断有椎管内的发病因素。 如果脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引发的腰骶部的深层痛与下肢症状完全消失，也判断为本试验阳性。如果脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判断为腰椎管外的损伤因素。 第三，如果是脊柱向患侧或健侧弯曲时，都能引起腰部或腰骶部疼痛，则判断是腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛。 第三个试验，是胫神经弹拨试验。检查方法：患者取俯卧位，检查者一手提起患者的踝部，使膝关节屈曲成90度，腘窝部软组织因此完全松驰；另一手的中指尖在腘窝正中偏内处先找到胫神经干，在其上作轻巧的横向弹拨。 询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性的酸麻感，再在健侧腘窝部作相同的对比检查。 其临床意义是：如检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性的酸麻感都属于本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性的体征。 讲完临床体征以后，我们继续进行腰影像学特征的讲解。对于腰腿痛的患者，我们可以采取X线、CT或者MRI的检查。对于X线平片，以下这些改变可以作为我们在临床上的一些参考。如间盘的变化，这包括椎间盘高度变窄，椎体后缘变为钝角或者增生，间盘关节面硬化，后纵韧带钙化、骨化等等。正侧位椎体间序列或者曲线的改变。腰椎管内的病变，如腰椎间盘突出症，可以发生腰脊柱侧弯或腰椎脊柱的后突，在腰部或臀部软组织严重损伤的情况下同样也可以发生类似的情况。 第二，CT扫描或者MRI检查。这两种检查对椎管的大小测定，有相当的帮助，可以帮助我们判断有无狭窄，或者内容物的结构形态的变化。它们对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围以及与硬膜囊、神经根的关系也能作出明显的诊断。对于椎管肿瘤的检出率也很高，具有相当高的参考价值。 第四，特殊的检查就是肌电图检查。可区分神经源性损害与肌源性损害，但是这都表明损伤来自于椎管内的病变。神经根损伤，如胫前肌腰4、5，腓骨长肌腰5到骶1，出现大量先颤电位和正向电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明腰5脊神经可能受累。 如果在腰5支配的骶脊肌上未发现异常电位，则应该考虑是周围型病变，大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。 三、确定病变部位 接下来我们来讲讲如何确定病变部位。我们来先讲解一下腰椎管内病变是如何确定。 第一，腰椎前屈后伸功能活动，腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本来来完成50%。腰椎前屈活动中，约75%主要依赖于腰5骶1节段的功能，其余的25%由腰2到5来完成。所以当腰5到骶1椎间盘突出，或者腰骶部骶脊肌肉损伤时，将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，一方面腰椎管的容积变小，椎间盘后部纤维环向后挤出，黄韧带向前迭起，小关节突挤紧，从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激，可诱发临床症状。另一方面，主要由腰椎2-5节段来完成后伸活动，以上情况使腰5骶1节段影响较小，故而腰部后伸活动受限并产生临床症状者，应考虑腰3、4或腰4、5节段的病变。同理，影响坐姿工作的运动，也应该考虑是腰5骶1部位。 二，腰脊柱棘突旁或正中部位的压痛，也提示是腰椎管内节段性的病变。压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要的价值，尤其是棘突的扣击痛，对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为影像学检查前的筛选方法。 神经定位体征具有很高的诊断价值，其中感觉减退或消失，肌力的间肉以及反射的障碍，这都是在临床中非常重要的。感觉减退的消失，腰背部的感觉神经分布主要为颈脊神经后支支配，而椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍，可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。临床缩减的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共有的体征。 肌力减弱，不同部位肌力减弱反应受累神经的节段，如股四头肌肌力减弱反应腰2、3、4节段性的受累，伸膝肌力减弱，胫前肌肌力减弱反应的是腰4节段受累，这是足背伸能力减弱。伸拇长肌肌力减弱反应腰5节段受累。足砋屈与屈指肌肌力减弱反应骶1阶段受累，这是足砋屈肌力减弱。但必须注意，肌力减弱后萎缩，也是椎管内外病变所共有的特征。临床上单足支撑躯体动作，如金鸡独立，可提示骶1神经节段是否受累。 反射障碍，下肢的腱反射具有较准确的定位意义，在椎管内病变能确定受累的神经节段，膝反射降低或减弱，反应的是腰3、4节段的病变，跟腱反射降低或消失，反应的是骶1节段的病变。如果出现巴氏征等病理反射，则要将椎管内病变考虑到颈胸部位的椎体束征象，这多为脊髓损害性病变所致。 俯卧位屈膝伸髋试验，这项检查原本为骨神经紧张的体征，但是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部疼痛或坐骨神经痛。下腰痛的来由是由第二腰，第二腰神经的传入分支下行，并埋于后纵韧带，沿着椎体后缘向下直达第五腰椎，所以屈膝伸髋可能牵拉腰2神经背根及其下行支，当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。当屈髋，屈膝伸髋时牵伸腰4神经根、背根及其交通支，可以引起腰5神经根的刺激，如果腰4、5椎间盘突出压迫刺激腰5神经根，此项试验为阳性。但是如果腰5骶1椎间盘突出刺激压迫骶1神经根，此项试验不会引起下肢放射痛所以能鉴别出腰4、5节段与腰5骶1节段神经损害。 腰椎管外软组织的损害，压痛点与牵涉痛。压痛点包括有腰臀部及下肢的压痛点，这包括有下胸段或腰部棘突间、棘突旁，骶中脊压痛点，髂后上脊内侧缘肌，髂脊后1/3的压痛点，耻骨联合上缘压痛点等等。 牵涉痛，椎窦神经或脊神经后枝支配区域的软组织损伤，可以相似于脊神经根受累的下肢放射痛，通常放散传播的径路比较模糊，且不一定很远，少数情况才能达到肢体的末端。 如腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生、变性与挛缩，可以导致臀部大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、根骨外侧或者足背前外侧的疼痛。 功能检查，可以对压痛点进行定位。直腿抬高试验，这是坐骨神经紧张。骶髂关节试验，也就是四肢症。抽屉试验，主要是来了解膝关节交叉韧带的功能。 四、区别病变性质 了解了病变的部位，继而就是区别病变的性质。我们首先来看看椎管内疾患的性质。 根据临床特点、影像学检查和实验室诊断，一般都可以明确病变的性质。对于椎管内的疾患，要考虑到一些极端或者特异的病变，包括肿瘤、血管瘤及变异、脊髓空洞症、多发性硬化等等。 椎管内疾病的常见疾患有：腰椎间盘突出症、胸腰段椎管狭窄症、腰椎滑脱症、软组织的损伤。 对于椎管外病变，要首先考虑到极端或者特异性的病变。如脊柱的肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿，脊柱损伤后的后遗症，如挤压性的骨折、劈裂性骨折、骨折脱位等等。 还有，还需要考虑的疾病，比如风湿类的关节病，脏器疾患或者系统性的疾病，血管的疾患，软组织的损害，包括纤维肌痛综合征等等，以及感染性疾病，带状疱疹或淋巴管炎，这都是在临床中容易发生误诊的疾病。 以上的诊断程式的思路，经临床病例验证，可以给大家提供一个比较清晰的过程。 五、总结 从目前疼痛诊疗的现状来看，不宜将CT、MRI和电生理检查列入常规项目，一般来说在临床中如果能仔细地询问病史，周密的进行查体，进行常规的X线，以及必要的化验检查，一般来说都可以作出明确的诊断。只有在怀疑存在椎管内或外极端或者特异的病变时，才需要做MRI或者肌电图的检查。 作者：卫生部中日友好医院 刘波涛 |
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