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喻嘉言讲《伤寒论》第十四讲 （述自喻嘉言《尚论篇》） 十四、不解肌反吐下致诸变 （喻嘉言先生结跏趺坐开始讲了。） 列位，我们已经讲了中风病，本应用桂枝汤解肌，而医家不识，误大汗或以火劫，以致诸般变证。今天我们讲不解肌而反用吐、下法导致的变证，以及处理原则。 11、不解肌而用吐药，虽得汗内伤脾胃，名为小逆二法。 （28）太阳病，当恶寒发热，今自汗出。不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜麋粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致，此为小逆。 解肌之法的要义在于，解散肌表风邪，而不伤动脾胃，这是天然不易之法。 若舍此，而妄用吐法，会导致什么情况呢？一是，吐法也包含着发散的作用，故此，用吐法后，患者可以出现不恶寒发热的情况。 但是，吐法，也会伤害胃气。“一二日”病在太阳，吐后，则“腹中饥，口不能食”，“三四日”病在阳明，吐后，则“不喜糜粥，欲食冷食”，这些都是胃气受伤的表现。假如出现“朝食暮吐”的情况，那么“脾中之真阳”也已经受到了损伤，而不能消谷。所以，吐法，看似能够解除外感，但会导致脾胃内伤，卒未易复，所以称为“小逆”。 （29）太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。 本条已经由于使用“吐法”而出现了损伤“胃中之阴”的情况。和上一条的“两伤脾胃之阴阳者”比较来说，要稍轻。 出现“内烦不欲近衣”，虽然也表现出一定的“虚热”之象，但上一条还有“关上脉细数”，这是“虚热之脉”已成，二者亦自不同。 然而我们必须清楚，因为使用“吐法”而伤及津液，虽然，患者侥幸不出现病逆，医者又怎么能说自己无过呢？由此可见，在考虑使用“吐法”时，必须要谨慎考察患者的津液情况。 12、中风肌未解不可下，宜用桂枝汤解外一法。 （30）太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤主之。 “下之为逆”，这一条要与“结胸等证”区别来看，假令结胸，则欲解外者，必无出桂枝一法。这是要反复强调的。 “外邪未解，下必为逆”，然而患者在病情进展到“欲下未下”之时，此时“解其肌”，“令其下”，这样的变化出现，则不能等视为这里所说的下之为逆。 13、中风肌未解误汗下，无他变者，仍当用桂枝汤一法。 （31）太阳病，先发汗不解而复下之，脉浮者不愈，浮为在外而反下之，故令不愈。今脉浮故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。 这条在于申明，虽然使用了“下法”，但患者脉仍浮，证也未增变，此时，仍然要已解其外为务。 14、不解肌反误下，邪不服者，于前下药内更加桂枝一法。 假令不解肌反误下，病不服的，就要在前下药内更加桂枝一法。 （32）太阳病下之，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。 假令误下，而导致“阳邪下陷”，然无他变，但仍上冲阳位，则可从表里两解之法，故用桂枝汤，加于前所误用下药之内，则表邪外出，里邪内出，这就是“桂枝大黄汤”的法度。假令“不上冲”，则表里两解之法，不可用，“不可与之”明矣。 15、不解肌反误下心痞，用桂枝加温补药两解表里一法。 假令不解肌反误下导致出现“心痞”，那么就要用“桂枝加温补药”两解表里。我们看下一条。 （33）太阳病，外证未除，而数下之，遂挟热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。 误下则导致里虚，里虚则易为外热所乘，变而为利。 利下不止，是“里虚不守”的缘故。 心下痞鞕，则是由于“正虚邪实”，中成滞碍，痞塞而坚满。 此时，因为表仍未除，因此要用桂枝以解之。 而里适虚，因此要用理中以和之。本方即“理中加桂枝”，而易其名，这也是治疗“虚痞下利”的圣法。 16、不解肌反误下，邪入阳明，变用太阳两解一法。 （34）太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄岑汤主之。 太阳病原无里证，但当用桂枝解外。假令当用不用，而反用下法，导致“利遂不止”，那么热邪之在太阳者，未传阳明之经，已入阳明之府。所以出现“其脉促急”，“其汗外越”，“其气上奔则喘”，“下奔则泄”。 因此，就要舍桂枝而用葛根，葛根专主阳明之表，加芩、连以清里热，则不治喘而喘自止，不治利而利自止，这是太阳两解表里之变法。 17、不解肌反误下，宜辨阳实阳虚加减桂枝汤一法。 （35）太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之。 误下脉促，与上条同，但无“下利不止，汗出”等证，却出现“胸满”，则说明“阳邪仍盛于阳位”，这和“结胸”的病机差不多。 但是假若仅仅是“满而不痛”，且诸证未具，未至于“结胸”，因此，取用桂枝之芳甘，以亟散太阳之邪，去芍药之意，在于“酸收”二字，正因为前有“误下”的缘故，因此不敢用，恐其复领阳邪下入腹中。 假令“微见恶寒”，则说明已经出现“阳虚”，这就与“阳邪上盛”不同了，去芍药方中就要加附子以回其阳。 本条，虽然没有提及“汗出”，然而，从本条“微恶寒”，合上条“脉促，喘而汗出”观之，则“脉促、胸满、喘而汗出”这一系列症状中，隐隐暗藏着“虚阳欲脱”的变化，所以仲景在本条，特别用“微恶寒”三字来发其义，可见“阳虚则恶寒”矣，又可见“汗不出之恶寒”，则非阳虚矣。 伤寒证中，多有“下后魄汗不止”，而酿亡阳之变者，学习者，必须在这些地方恭合，以求神髓，庶几可进于道耳。 18、不解肌反误下阳邪作喘，有用桂枝加行气药一法。 （36）太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之，喘家作枝汤，加厚朴杏子仁。 大凡出现“下后利不止”，而加上“气喘急”者，这是“上争下夺”之象，属于危候。 但假若骤病，而患者的“中气足以供上下之用”，那么邪尽而喘与利自止。假若患者“中气素馁”，加以上下交征，则生命垂危！ 本条没有提到“下利”，仅仅是说“微喘、表未解”，这是由于表邪因误下而出现上逆，与虚证是不同的，故此仍用桂枝以解表，加厚朴杏仁以利下其气。 这里要特别声明一下： 这里重点阐释的是“风邪误下作喘”的治法大要，假令是“寒邪误下作喘”，就当用麻黄石膏，本于此条法度，可以类推，所以在其后中篇中不再赘述了。诸位要留心。 19、不解肌反误下有凭脉定变一法。 （37）太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也，脉浮者必结胸也，脉紧者必咽痛，脉弦者必两拘急，脉细数者头痛未止，脉沉紧者必欲呕，脉沉滑者挟热利，脉浮者必下血。 “脉促”是“阳邪上盛”的表现，反而“不结聚于胸”，则说明“阳邪未陷”，此时可以勃勃从表出，故此称“欲解”。 “脉浮者必结胸”，是在促脉的基础上，而加以强调的，若见“脉促而加之以浮”，则说明“邪气弥满于阳位”，故必结胸。 以下“浮”字贯通下面四句，见“浮而促”必结胸，“浮而紧”必咽痛，“浮而弦”必两胁拘急，“浮而细数”必头痛未止，皆太阳本病之脉，故主病亦在太阳之本位。 假设“脉见沉紧”，则阳邪已入阴分，但入而未深，仍欲上冲作呕，其无结胸咽痛等证，从可知矣。 只是因为在本论中，省用了一个“促”字，三个“浮”字，于是，导致后来的读者于是犯了迷糊，以为“紧为下焦”，属在少阴，误会太深了。 我们看本文下句，即指出“沉紧者，必欲呕”一语，正可见前面的“紧”字，是指“浮紧”而说的，“沉紧”才是阳邪入阴，上逆作呕。 哪有“浮紧咽痛”，反而是“少阴寒邪”上冲之理？明明这里说的是“太阳误下”之脉证，哪里会插入少阴的道理？ 至于滑脉居浮沉之间，亦与紧脉同推，故“沉滑”则阳邪入阴，而主下利，“浮滑”则阳邪正在荣分，扰动其血，而主下血。 所以我们看，“太阳误下之脉”，主病都是“在阳在表”，即使脉象有“沉紧”、“沉滑”的变化，也不能草率地以“里阴”名之，仲景辨析之精，讵可杂以赘疣哉！ 列位，今天的内容就是这样，下次我们接着讲。 来来来，让我们一起关注“腔调中医”，把一个《伤寒论》逐一道来！ （众人鼓掌，今日课毕，来日方长。） |
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