【每日一诵】伤寒论第16条

医贵仁心 2016-11-24

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第16条

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

清·吴谦《医宗金鉴》

太阳病，表未解而下之。里实者，邪陷则为结胸，大陷胸汤证也；里虚者，邪陷则为下利，桂枝人参汤证也。胸实者，邪陷则为胸中痞，气上冲咽喉，不得息，瓜蒂散证也。今胸虚邪陷于胸，故但为气上冲，是表尚未罢，然无壅满不得息痞之证，故不可吐下，仍当解表，可与桂枝汤，如法汗之。使陷胸之邪，不受外束，胸中之气，得以四达，自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。

方有执曰：气上冲者，阳主气而上升，风属阳邪，下后入里乘虚而上冲也。若不上冲，则非阳邪可知，故不可与。

清·柯琴《伤寒来苏集》

气上冲者，阳气有余也，故外虽不解，亦不内陷。仍与桂枝汤汗之，上冲者，因而外解矣。上条论下后未解脉，此条论下后未解症，互相发明更进桂枝之义。用前法，是啜稀热粥法，与后文根据前法、如前法同。若谓汤中加下药，大谬。

金·成无己《注解伤寒论》

太阳病属表，而反下之，则虚其里，邪欲乘虚传里。若气上冲者，里不受邪，而气逆上，与邪争也，则邪仍在表，故当复与桂枝汤解外；其气不上冲者，里虚不能与邪争，邪气已传里也，故不可更与桂枝汤攻表。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条指出了治疗坏病的原则。太阳病三日，对于这个时间不要太机械。在这段时间里，已经用过汗法，或者吐法，或者下法，或者温针之法，仍不解者，虽然太阳病已解，但其他的病发生了，所以说这个病仍然不解。此为坏病，这时候不论出现什么样的证候，都可以叫做坏病。什么叫做坏病？就是说它的正证已经治坏了。正证就是太阳表证，坏了就是已经不存在了。当然，并不是所有的误治都会形成坏病。上一条说：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，虽然也是误治，但还没治坏，太阳之气还能行于体表与邪气作斗争，所以还可以用桂枝汤。

第15条紧接着第14条而言。如果正证已经不存在，而另有其他的证候出现，那么桂枝不中与之也，也就是说若不上冲者，不可与之，那用什么方子来治疗和善后呢？张仲景提出了一个原则：观其脉证，知犯何逆，随证治之，误治以后所出现的坏病有实有虚，有寒有热，有气分有血分，所以只能提出一个原则。

观其脉证的观字很重要，就是观察、审视。只有很仔细地、很谨慎地来审查他的脉和证候，才能知犯何逆，知道是犯了哪种错误，，出现了哪些问题，然后随证治之。随，随顺之意。随顺客观证候的需要，怡如其分地进行治疗。

《伤寒论》三分之一的篇幅是讲误治后坏病的。因此，这一条的指导意义自不必说了。

这一条和下面的第17条、第18条，都是说桂枝汤的禁忌证。在提出桂枝汤适应证的同时，又提出桂枝汤的禁忌证，以及误用后的情况，这样就从正反两个方面明确了桂枝汤的临床应用，不犯治疗上的错误。

这一条是说太阳伤寒证表实无汗是桂枝汤的禁忌证。桂枝本为解肌，显示桂枝汤和麻黄汤发汗意义的不同点。脉浮紧，发热汗不出者是麻黄汤证，而桂枝汤中有滋补收敛之品，发汗力量很小，只能解肌而已。如果误用桂枝汤，汗更出不来，就会出现不汗出而烦躁的大青龙汤证。

常须识此，勿令误也是叮咛之语。识念智(zhì)，知道、记住之意。也就是说，临床医生必须牢记于心，不可忽视，否则就会犯错误。另外，关于常须识此的常字，有的医家认为是当字。

桂枝汤证和麻黄汤证都是太阳表证，有一定共性，稍微一疏忽，就很容易犯错，所以张仲景格外强调。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”。到这是一段，底下这个是另一段。“桂枝本为解肌”呀，应该另一段，这个搁一段是错了，成无己本呀就是分为两段。

那么这段说的呀，太阳病将三天，经过发汗，发汗是对的，太阳病当发汗吗。发汗没好，如果表不解，你还得想法子服桂枝汤。那么这个大夫啊，就是三天的功夫，发汗他还没好，他就是若吐若下若温针，乱来一阵，这些治疗都是错误的，所以这个病仍不解，这个病不会好的，此为坏病。这个不解呀，就是治坏之病呀，他这么样子又吐又下又温针，这个病决不会再在表了，它是逆治而成的坏病。

这一段它也跟上边有关系，说“下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，但不能说是你经过治完了这个病不解，就吃桂枝汤，这也是不对的，他这是仅举一个例子。这都在桂枝汤的基础上，而来论述的，哪个应该用，哪个不应该用。如果治坏的病了，那可就不能用了，所以“此为坏病，桂枝不中与之也”，那桂枝（汤）不是一个万能的药啊。那得怎么办呢？详审其脉症，那么他这个书啊，就是辨脉辨证，看其结果“知犯何逆”，这个“知犯何逆”面很广，不是光问他是怎么治坏的，那个是可以问的，不是不可以问的，主要的还是在这个结果，他是津液亡失太厉害的变化里虚证啊，或者由于这种错误而邪入内呀，是发生陷胸汤证了，是发生阳明证了，或者发生阴寒重症，这都不一定的，这都是治逆的结果，“知犯何逆”，让你考察这些东西，随证治之，这是中医辨证的主要精神，这句话不要把它轻易放过了。中医治病就是随证治之，不是你拿脑瓜想。那么有什么证，你就应该怎么治，现桂枝汤证用桂枝汤，现承气汤证用承气汤，这叫随证治之，随所现之证而来治疗，不是你那么想，那不是中医辨证，这很重要这句话，它是一贯全书这句话。

所以刚才讲这个桂枝汤，在临床上你遇到桂枝汤（证），这个证候合适，你就用你的，什么病都是，随证治之嘛。

底下，这是又一段了，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”，这也是围绕着桂枝汤来论说的。他说还有一个同是太阳病，到这一点啊，他说的是桂枝汤的医疗作用了，那么桂枝汤本为解肌而设，什么叫做解肌呀？中风，头一段我就给讲了，这个病邪深，就是这个精气不足以驱邪，他反倒出汗了，可是这个邪呀，趁着出汗之虚，而入肌肉之内啊，它离开表皮了，表皮虚了，这个病整个在肌肉这个阶段，桂枝汤就是解肌肉那块的不和，去那块的病，怎么去呀？就头前讲的这个，安中养液，增强精气。这不虚呀，邪在这呆不住，这个精气充实于肌肉了，再一出汗，邪就跑了，它在那呆不住了。它是解肌，主要的目的就是我们方才讲的，它是安中养液，充实精气，这个力量足以驱邪了，那么再一汗，邪就走了，所谓之解肌。与专门来发表的，让他出汗的那种方剂，麻黄汤，是大有区别，是不同的。

所以他底下接着，“若脉浮紧”，咱们说那个阳浮阴弱啊，在桂枝汤，浮之中，按着没力量。脉浮而紧，这个脉呀紧聚有力，这个紧啊，我上头说了，就脉的宽度上来看的，它这个脉道是紧束有力，那里头充血的情形是相当严重了，就像一个胶皮管子，你灌得溜紧，就是打气它紧，咱们都骑自行车呀，自行车轱辘气打得蹦蹦的，拿手一按紧啊，你把气放了一半，一按就是缓弱，这个紧说明里头血液充实。“发热汗不出”啊，它也像桂枝汤证发热，但是呢就是汗不得出，汗不出不是说不出汗，是汗不得出，他这个精气充实在体表，所以血管里充满液体，它就是皮表不开，出不来汗，一出汗马上就能好，他这个精气不是虚，一点都不虚，反倒实，由于这个实，造成汗不出。这时再给吃桂枝汤，那了不得了，桂枝汤它是增益体液的，就是精气呀，这就变成实实之祸了。本来就实，你还让他增加津液，增加精气，那就实上加实了，这个在《内经》上就是“实实”嘛，实证，又当虚证治，再让它实，这就是实实之弊也！这个病只能够是更加恶化，而不会好。所以他就再三叮咛，“常须识此，勿令误也”。这都是这个感冒，外感，该要用麻黄汤的用桂枝汤不行，反过来呢，应该用桂枝汤的用麻黄汤也不行，后边就要讲了。那么桂枝汤这个作用啊，不是单纯的发汗药，“本为解肌”，所以到这个地方把这个医疗作用啊，他才点出来。那么解肌的方法呢，他就要安中养液，增强精气，而来达到解肌的目的，那与单独发汗的药是不同的。

子恒试注

太阳病已经三天，使用了发汗的方法，疾病未愈，邪气如果未传变，还需选择桂枝汤一类的方剂治疗。但如果错误的使用了吐法、下法或者温针法治疗，疾病仍然不会痊愈，这属于误治。需要仔细辨别脉象、症状及体征，了解是哪种误治导致的，结合起来辨证治疗。桂枝汤是解除肌肉层邪气的药物，如果病人出现脉象浮紧，发热，无汗出的表现是，是寒邪困于体表，属麻黄汤证，不能使用桂枝汤。需仔细辨识，避免出现错误。

版权说明

版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《刘渡舟医论医话100则》，主编/王庆国；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。

前文提要

第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

第2条：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

第3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

第4条：伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

第5条：伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。

第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者，七日愈，发于阴者，六日愈，以阳数七，阴数六故也。

第8条：太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

第9条：太阳病欲解时，从巳至未上。