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类风湿关节炎的最新治疗建议（APLAR） 2019年，亚太风湿病联盟（APLAR）发布了类风湿关节炎（RA）的治疗建议更新，文章主要目的是基于当前最佳证据更新RA的治疗建议。该建议聚焦于RA的靶向药物治疗，包括靶向药物治疗适应证、禁忌证等，并首次就生物制剂、小分子靶向药物治疗期间疫苗的使用提出建议。全文共提出了16条RA的治疗建议。 推荐1 RA一旦确诊，建议立即开始用传统合成改善病情抗风湿病药物（csDMARD）治疗, 其中甲氨蝶呤（MTX）是首选。（100%支持；中等证据） 2015版APLAR指南已提出两项csDMARD作为一线RA治疗的强有力的建议，即csDMARDs可以单药或联合作为起始治疗，并且MTX是首选的csDMARD。本次建议修改了以前的陈述并将它们整合到1条推荐中。 推荐2 对甲氨喋呤不能耐受的病人可以接受其他csDMARD，比如来氟米特、柳氮磺吡啶作为一线药物治疗。也可以根据需要选择羟氯喹、艾拉莫得、布西拉明、环孢素、注射金制剂或他克莫司。（100%支持，中等证据） 该条推荐与2015版一致，但羟氯喹推荐有所下降。2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）RA管理中也有一致的推荐。 推荐3 对于有高疾病活动度的患者，应当考虑联合使用csMDARD，同时应当严密监测治疗相关的毒性反应。（95%支持，低级证据） 在接受csDMARD治疗的活动性疾病的RA患者中，发现联合治疗比单药治疗在降低疾病活动度方面更有效，但与肝毒性的增加相关（肝酶升高超过正常上限的两倍）。基于低质量到高质量的证据，建议仍认为联合csDMARD治疗可作为具有高疾病活动度的进行性RA的可行选择。 推荐4 在开始靶向治疗前，应当对所有患者就活动度或并发感染、包括淋巴增殖性疾病、皮肤癌、疫苗使用、妊娠在内的合并症和可能的禁忌证进行评估。（100%支持，无等级证据） 靶向治疗的使用极大地改善了RA治疗，但已经显示出增加感染的风险，包括潜伏病毒的再活动。这尤其适用于亚太地区，该地区的结核病、乙肝、丙肝和艾滋病的患病率很高。 推荐5 在开始靶向治疗前，所有患者应当接受感染筛查，包括结核、乙肝、丙肝、艾滋病（高危人群）。有活动性或潜在感染的患者应当接受充分的治疗。对于有潜在结核感染的RA患者，建议根据各国具体的指南进行预防性治疗。对于有乙肝病毒感染（活动或潜伏）的RA患者，应当予以抗病毒治疗以预防乙肝再活动。（100%支持，低级证据） 推荐6 应当在启动靶向治疗前使用疫苗。在靶向治疗期间，禁用减毒活病毒疫苗。建议使用肺炎和流感疫苗。有条件地推荐使用乙肝、人乳头瘤病毒和脑膜炎双球菌感染疫苗。（100%支持，中等证据） 推荐7 对于经足量csDMARD治疗仍有中度或高度疾病活动，或对csDMARD不能耐受的患者，可给予靶向药物治疗，包括肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）、非TNF类抑制剂、JAK抑制剂。（100%支持，中等证据） 推荐8 当前已有的证据显示，所有靶向治疗在和甲氨蝶呤或csDMARD联合应用治疗RA时疗效相当。（90%支持，中等证据） 2015版APLAR建议已列出了bDMARD治疗中候选治疗选择，其中包括TNFi，阿巴西普，托珠单抗和利妥昔单抗。靶向药物托法替布可单独作为bDMARD失败的治疗选择。 推荐9 所有接受靶向治疗的患者应当严密监测与治疗相关的毒副反应。（100%支持，无证据等级） 2015版草案中保留了这一建议，因为靶向治疗的安全性和耐受性是其用于RA临床的考虑因素。 推荐10 对于有结核病史或有结核潜伏（或结核筛查阴性但仍有高风险）的RA患者，首选非TNFi类单抗的靶向治疗。（100%支持，低级证据） 推荐11 对于乙肝再活动风险增加的RA患者，首选除利妥昔单抗外的靶向治疗。（95%支持，低级证据） 推荐12 在治疗6个月后未能达到疾病缓解或低疾病活动度，应当对靶向治疗作出调整。（100%支持，无证据等级） 没有研究直接证实转换治疗的最佳时间。APLAR讨论组成员一致认为如果靶向治疗无效或疗效不佳，并且治疗产生不良反应或不耐受，应尽快停药，并在安全的情况下立即采取新的治疗措施。 推荐13 对于已经确诊的RA患者，只有在疾病缓解12个月以上才考虑逐渐减量或停止靶向药物治疗，尤其是正在接受csDMARD联合治疗的患者。（100%支持，中等证据） 2016版EULAR更新建议认为获得持续缓解的患者bDMARD减量的证据为IIb级，B级推荐，在bDMARD停药后继续缓解的预测因素还有待进一步研究。APLAR建议当疾病持续缓解时，靶向治疗减量和停药是可行的。2015版建议保留了超过12个月的缓解期，因为目前引用的研究至少有12个月的治疗持续时间。 推荐14 对于既往有实体癌治疗史的患者，应当谨慎使用靶向治疗。（95%支持，证据等级非常低） 推荐15 对于正接受大手术的病人，我们建议暂时停止靶向治疗，并在伤口愈合良好后再恢复治疗。（95%支持，低级证据） 该推荐与2017年美国风湿病协会/美国髋关节和膝关节外科医生协会关于风湿性疾病患者围手术期管理抗风湿病的指南的建议一致，将进行全髋关节或膝关节置换术的患者应暂停靶向治疗。 推荐16 对于已经确诊但疾病尚无法控制的RA患者，可以在整个孕期持续使用TNFi（首选依那西普或赛妥珠单抗）。（95%支持，低级证据） 出处：Lau, CS, Chia, F, Dans, L, et al. 2018 update of the APLAR recommendations for treatment of rheumatoid arthritis. Int J Rheum Dis. 2019; 22: 357– 375. https:///10.1111/1756-185X.13513 来源：温县风湿 |
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