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四、胃痞的诊断和治疗 1. 诊断法溯源 中医非常重视胃气，因胃为五脏之本，《素问.五藏别论》有言：“胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以养五藏气”，这里明示胃养五脏气。又如《素问·平人气象论》说：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也；人无胃气曰逆，逆者死”。这些理论都说明胃病，则脏腑之气容易衰弱失衡，出现各种病证甚至生命终结。胃痞作为胃病的一种，意味着气机升降失调，如没有及时治愈必会引起其他脏腑病证，其他脏腑的病变导致气机升降失调也会引起胃气不降而出现胃痞。所以胃痞一病很少会单独存在，我们可以根据其他脏系的病证推测胃痞。如《素问.通评虚实论》有言：“五藏不平，六府闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，这段话说明头痛耳鸣耳聋等头部疾病不能忽视对肠胃的治疗，临证时我们可以结合四诊推断胃痞是否存在。 后世医家李东垣把胃为五脏之本的理论作了进一步阐述，他在《脾胃论.大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》中说“大肠主津，小肠主液。大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充实腠理。......脾虚九窍不通之谓也。虽言脾虚，亦胃之不足所致耳”，“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉，岂一端能尽之乎”。临床上我们虽不能把所有的病因都归结为胃虚，但是内伤杂病方面，这个观点值得参考。胃虚必然导致胃失和降，引起胃痛或胃胀，故胃痞很有可能成为其他病证发作的先期病证，所以在诊断复杂疾病时，宜多考虑是否有胃痞一病迁延不愈。 黄元御《四圣心源.五官开窍》中有言：“清阳上升，则七窍空灵；浊阴上逆，则五官窒塞。清升浊降，一定之位。人之少壮，清升而浊降，故上虚而下实；人之衰老，清陷而浊逆，故下虚而上实。七窍之空灵者，以其上虚；五官之窒塞者，以其上实”。黄师的这一论述实际根源在《内经》，如本文开头引用《内经》的一段话：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。黄师把《内经》的理论阐述的更结合临床实际，依黄师理论，健康的人五官七窍功能正常，没有多余的实邪，必然中气调和，反之，五官七窍有实邪，则是浊阴上逆。所以五官七窍窒塞，当诊断中气失调日久，肝、胆、肺气机上逆，此法有以简御繁之妙。 以上所论，通过气机升降的原理初步推测胃痞的存在比较简便易用，但临证时我们需要整体辨证，辨清一身的寒热虚实，才能完整处方。 论虚实，胃痞无单纯的实证或虚证，属于虚实错杂。脾胃互为表里，胃气郁滞必定伴随脾失健运。仲景先师在《金匮要略.藏府经络先后病脉证》篇有明训“脾旺四季不受邪”，可知胃痞一病不论何种病因，病既成则脾气已受损，脾气受损不能助胃，故胃痞一病不可辨纯虚纯实，只辨虚多实少还是实多虚少。 论寒热，脾胃不藏相火，脾胃之病虽常伴有局部热象，但此热非脾胃所生，故胃痞一病当以脾胃湿寒论治，不需辨寒热，只需辨寒多还是湿多。在《内经》中，对胃痞是以寒而论的，如《素问·异法方宜论》篇“脏寒生满病”，《灵枢.经脉》篇：“胃中寒则胀满”，《灵枢.师传》：“胃中寒，则腹胀；肠中寒，则肠鸣泄；胃中寒，肠中热，则胀而且泄”。仲景先师在《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证治》中也有言“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。胃痞伴随的热象，当是胃失和降胆气下行不畅，肝胆相火上逆熏蒸造成的，不可与胃热等同。近代医家彭子益继承了黄元御的气机升降理论，在《圆运动的古中医学.人秉大气的五行而生脏腑》中说“相火无燔灼太过之病，有相火不降之病。相火降于水中，水中有火，则生元气。相火不降，则燔灼于外，而发烧热也”，依彭师之理，所谓的“热”，排除外感热毒的因素，内生之热都是气机失调相火不降造成的。 舌诊中出现的热象，尤其注意不要轻易判断为胃热而用苦寒之药。如《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证治》还有言“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”。 2.胃痞的诊断 望诊： （1）面色萎黄，说明脾胃虚，可以结合问诊确定胃痞； （2）面部长疮或长痘，当是相火不降，可以推断胃气失和，有胃痞可能 （3）皮肤黯淡没有光泽，属肺气虚，肺虚必有脾虚，有胃痞可能 （4）目生翳障，白睛血丝多，属浊阴上逆，胃气不降，亦有胃痞可能 （5）鼻翼发红，胃中有热，可能会有胃痞 （6）手掌肌肉松弛干瘪或干枯，大、小鱼际尤为明显，因脾主肉，可以判断脾虚，推测有胃痞可能， 闻诊： （1）嗳气、呃逆、口臭，有可能胃痞之证 （2）鼻塞者，有可能胃痞之证 （3）常叹息者，有可能胃痞之证 （4）说话无力，声音低微者，有可能胃痞之证 问诊： （1）饮食情况：腹胀、腹寒、嗳气、打嗝、胃酸、烧心者有可能为胃痞之证 （2）是否难以入睡，胃不和则卧不安，有胃痞可能 （3）有耳鸣、耳聋者有可能胃痞证 （4）有口鼻喉干燥、口苦者，有可能胃痞证 （5）有容易受凉腹泻或者长期便秘者，有可能胃痞证 （6）有畏风，胃胀遇凉、风则发作者，有可能胃痞证 （7）有胃胀时重时缓者，有可能胃痞证 （8）有四肢无力出现者，有可能胃痞证 切诊： （1）左关弦，右关弦或者左右关俱弦者，属胃痞证范畴 （2）左寸浮者，属胃痞证范畴 （3）右关涩者，属胃痞证范畴 （4）右寸浮者，属胃痞证范畴 依四诊收集的信息，辨证上以脾虚胃滞为中心，兼顾其他四脏，尤其要重视肝胆脾胃的气机条畅。总的原则肺气宜降，肝郁则舒，肝亢则平，肾气宜固，心火宜下，不离升清降浊一法。 3.胃痞的治疗及溯源 （1）治胃痞优先原则 前已有述，胃痞一病必伴随复杂的兼证，临证之时务必冷静以治胃痞为本，以恢复中焦气机正常为前提。早在《素问.标本病传论》就有言：“先病而后中满者，治其标；先中满而后烦心者，治其本”，意寓不论胃痞引起他病，还是他病之后发作胃痞，都要先治胃痞。仲景先师在《金匮要略.藏府经络先后病脉证》篇说“脾旺四季不受邪”，可以理解为对这一理论的继承。 （2）治胃痞以健脾和胃优先 黄元御在《四圣心源.中气》篇说：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。以故医家之药，首在中气”。胃痞一病，虽未如黄师所言到了“升降反作”的严重程度，但已是气机升降郁滞，日久也会变生多证，故应当首先使用入脾胃之药，佐以其他脏腑之药。须知一切药物的吸收依赖脾胃，胃痞一病则消化吸收功能不好，故治疗更须以改善脾胃功能为前提，用药上一定要重视脾胃之药对胃痞的主导作用。 前有赘述胃痞一病必有脾虚，脾虚不得不补脾气，“脾旺四季不受邪”。故治胃痞不可单行理气之事，当健脾补虚与和降胃气疏肝气同时进行，虚象明显者以补脾胃之气为主兼以行气，不甚虚者以理气为主兼以补气，补气药与理气药的轻重比例需谨慎斟酌。 健脾补虚常用药：人参、白术、茯苓、甘草等 和胃降气常用药：厚朴、白豆蔻、陈皮、半夏、木香、砂仁等 （3）适当舒肝养肝 肝胆疏泄一身气机，脾胃的升清降浊尤离不开肝气的条达。肝失疏泄可以导致脾胃气滞，脾胃气滞反过来也可以影响肝气的条达。故胃痞一证在健脾和胃的基础上调理肝气是必需的，肝气虚者补肝气，肝郁则舒肝，肝亢则平肝、柔肝。 舒肝常用药:桂枝、生麦芽、川芎 平肝柔肝常用药：当归、白芍等养血药 补肝气药：黄芪 （4）以中气升降来统摄精、血、津液的调理 依黄元御之理论，只要脾胃气机升降正常，一身之精、气、血、津液自能源源不断地化生。如《四圣心源.阴虚》有言“而金水之收藏，全赖胃土之降，胃土右降，金收于西而水藏于北，阳气蛰封，此木火生长之根本也”，《四圣心源.精华滋生》中说“气统于肺，血藏于肝。肝血温升，则化阳神；肺气清降，则产阴精。五藏皆有精，悉受之于肾；五藏皆有神，悉受之于心；五藏皆有血，悉受之于肝；五藏皆有气，悉受之于肺。总由土气之所化生也”。胃痞一病，精、血、津液必有亏虚和淤滞之象，用补气、理气药恢复脏腑正常的气机固然能起到治本的作用，但是补气、理气药多半辛燥，久服耗阴伤津，也不合肺、胃喜润恶燥的性情，故适当佐以清补肺胃之品，如麦冬、玉竹等，取“肺气清降，则产阴精”之意，增补全身的精和津液，并佐以养血活血药如大枣、当归等调理全身血分。 （5）用药忌宜 ①慎用升气之药如黄芪、升麻、柴胡、桔梗等，因为胃痞日久容易导致肝胆之气郁而上逆，用升提之药会加重病情。宜仿张锡纯之法，稍用桂枝舒肝之郁。张锡纯在《治大气下陷方.升陷汤》一篇提到“人参、黄芪皆补气兼能升气者也，然人参补气之力胜于黄芪，黄芪升气之力胜于人参”，《治痰饮方.龙蚝理痰汤》：“升麻、柴胡能升大气，恐兼升逆气。桂枝则升大气，兼降逆气，故以之代升、柴也”。胃痞者脾胃气虚，补气宜用正补中气之品，如白术、人参等，慎用能升肝胆之药，如柴胡、桔梗和黄芪。升麻入胃经能升提胃气，于胃痞很不相宜，当为他病用之。 ②少用破气药如青皮、枳实等，以防脾气受损使患者旧疾复发，失去治疗信心。如前所言，胃痞一病表象是气滞，根本则是脾虚，破气药如果与补气药的比例不当，或者无效，或者加重病情。所以宁可缓慢取效，谨慎权衡用药分量，尤不可求速效而多用破气药。 摘录张锡纯在《理冲汤》一文中的两段话：“人之脏腑，一气贯通......一处受攻，则他处可为之救应。故用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证之药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏腑气血犹可为之输将贯注......又加补药以为之佐使，是以邪去正气无伤损”，“恒集若香附、木香、陈皮、砂仁、枳壳、厚朴、延胡、灵脂诸药，或十余味或数十味为一方。服之令人脏腑之气皆乱，常有病本可治，服此等药数十剂而竟至不治者。更或见有浮火虚热，而加芩、栀、蒌实之属，则开破与寒凉并用，虽脾胃坚壮者，亦断不能久服”，张锡纯指出理气药过多会令脏腑之气皆乱，这对于胃痞来说无异于加重病情。 ③慎用敛肝固涩之品如龙骨、五味子等。胃痞之证，本是气虚兼气滞，常有肝郁之象，用固涩之品不利于气机条畅。胃痞日久，会导致肝气上逆、疏泄过度引起失眠、心悸、肾气不固等证，虽如此，在使用升脾降胃舒肝的方法前，不可以单用此类固涩之药，容易使气机更加失调而加重病情。 ④尽量不用镇肝潜阳之药，如石决明、磁石等，此类药多属寒凉之品容易损伤脾胃，对于胃痞最稳妥的平肝之法是健脾以养血，肝藏血肝气得濡则柔，健脾以补肺，肺气旺则可以平肝。 ⑤少用补肾之药。胃痞一病日久必出现肾虚之象，由于全身气机失调，补肾阳之药容易引起上火，补肾阴之药容易损伤脾肾之阳助长寒湿，当先调和脾胃，视需要辅助补肾之品。黄元御师在著作中，尽述中气之妙。如《四圣心源.中气》“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也”，此处阐述的是中气正常时的生理现象。黄师在另一篇《四圣悬殊.少阳经证》中解释“上火”病机时道出了胆火与肾阳的关系：“少阳以相火主令，足少阳以甲木而化气于相火，顺则下蛰而温肾水，逆则上炎而刑肺金，故少阳之经，最易病火”。前有所述“胆随胃降”，只要胃气和降，胆中相火息息下行温暖肾水则不用补“火”之药亦有补“火”之功。胃气和降能助肺气敛降，肺气敛降下行则肾阴化源不断，肺气敛降又助于肾气封藏，这是黄师对“金生水”的阐释，黄师认为，金能生水得力于胃气和降，在《四圣心源.淋沥根原》篇有言“水之能藏，赖戊土之降，降则气聚也；木之能泄，赖己土之升，升则气达也”。 ⑥少用助消化的消导药，尤其是消气力强之品如莱菔子、三仙，如果确有食积，当仿张锡纯之意用鸡内金。张锡纯在《医学衷中参西录.奇效验方》开篇的《资生汤》一文中提到鸡内金：“鸡内金为鸡之脾胃，中有瓷、石、铜、铁，皆能消化，其善化有形郁积可知。且其性甚和平，兼有以补脾胃之妙。故能助健补脾胃之药，特立奇功，迥非他药所能及也”。其实结合后文我们可以看到，张锡纯使用鸡内金的主要目的是化有形郁积和补脾胃，而不仅仅是消食积。张锡纯助消化的方法主要还是健脾，从气入手，如《资生汤》一文又言“而脾与胃相助为理，一气贯通，脏病不能助腑，亦即胃不能纳食之由也”，至于补脾气以促消化的药品，张锡纯在《十全育真汤》一文作了解释：“无论何病，凡服药后饮食渐增者易治，饮食渐减者难治。三棱、莪术与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，又愚所屡试屡效者也”，可见出张锡纯对于中气的认识和保护独具匠心。 ⑦遇胃痞病龄长者，不可求速效，亦不可失去信心。《医学衷中参西录》第五期《医论医话.论胃气不降治法》有一段话“迨至上逆习为故常，其下行之能力尽失，即无他气排挤之时，亦恒因蓄极而自上逆。于斯饮食入胃不能传送下行，上则为胀满，下则为便结，此必然之势也。而治之者，不知其病因在胃腑之气上逆不下降，乃投以消胀之药，药力歇而胀满依然。治以通便之剂，今日通而明日如故，久之兼证歧出，或为呕哕，或为呃、为逆，或为吐衄......种种现证头绪纷繁，则治之愈难。即间有知其致病之由在胃气逆而不降者，而所用降胃之药若半夏、苏子、娄仁、竹茹、厚朴、枳实诸品，亦用之等于不用也”。从张锡纯栩栩如生的描述中，后学可看出治疗胃痞一病的不易，遇到病情反复时应当有思想准备。但是，张锡纯提出了用赭石降胃气的方法，这是他一生临证治病的总结，我们可以在当下的治疗中实践和应证。 ⑧少用寒凉之品。前有所述，胃痞患者属于脾虚的体质，脾虚从本质来说是脾肾之阳不足。故胃痞患者从长期来看，离不开温补之药，或者性平的健脾益气药，不当使用苦寒泻下之药。为了保护人体津液，会辅佐使用一些甘寒甘凉之品，但总的来说少用为佳，宜通过平常的食物来补充。 五、本文总结 由于脾胃同主中焦为一身气机升降的枢纽，胃痞一病兼证复杂，其诊断和治疗最能体现中医整体辨证的特色，故以中气为本，兼顾一身之气的调理，可以起到以简御繁的作用，安全性高。从历史到现在研究胃痞的著作颇多，难以全部总结和研究，本文有所参学但仍以家传之法和愚现在的状况为基础，鉴于个人文字水平和对博大精深的中医药学认识有限，恳请老师们指导，谢谢。 特别声明 中医调理讲的是辩证施治，因人因症而异。处方不可随意照搬乱用。若一意孤行，后果自负。切记！切记！切记！ 张宏恩大夫精通中医处方、针灸推拿、经络敲打、火疗水疗、正骨复位等技能。对中药炮炙有独到之处。先后在常兴联合诊所、宝鸡自强康复医院、太白山中草药研究所、西安石油仪器总厂医院、扶风慈和医院、北京亚太中医骨科医院、雅诚中医门诊、北京城北龙城医院、东方国医堂、山西运城济世堂、北京万博脑康中医院等接治70多万人次。对心脑血管疾病、糖尿病、肠胃病、男女不育不孕症、骨病、抑郁症、儿科、妇科、癌症等都有独到之处。得到了患者的高度评价和认可。 |
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