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图片来源于网络 病 例 摘 要 产妇30岁，59kg，G1P0，孕39w 3天，定期产检，仅抗磷脂抗体阳性，余未见明显异常。既往史：青霉素过敏。术前检查无特殊。拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。 产妇病情： 入室后常规监测：HR：86次/分，BP：110/75mmHg，SpO2：99%。 11:50 开放静脉，输注琥珀酰明胶。麻醉医生做麻醉前的一些准备工作。 11:58 产妇咳嗽、诉喉咙压迫感，面部及双臂潮红、荨麻疹。立刻手动监测血压。 12:00 BP 80/40mmHg，HR 105次/分。考虑药物引起的过敏反应，停琥珀酰明胶，换平衡液，面罩吸氧，并予甲强龙80mg静脉注射。 12:03 BP 69/40mmHg，HR 110次/分，SpO2 95%。予去氧肾上腺素100μg静脉注射，并使产妇左倾卧位。 12:05 BP 66/40mmHg，患者面部、双手水肿加重，咳嗽痰多。予肾上腺素50μg静脉注射。 12:07 BP 92/60mmHg，HR 120次/分。产科医生马上进行胎心监护，结果显示胎心率80次/分，持续2分钟。 12:11 做全麻准备，BP 83/56mmHg，再次予肾上腺素50μg，BP 110/72mmHg。产科医生请示上级医生后决定立即剖宫产。 12:13 全麻诱导：丙泊酚120mg，顺式阿曲库铵8mg，气管插管顺利。 12:15 手术开始。以七氟烷维持麻醉。持续输注肾上腺素维持收缩压在100-120mmHg。呼吸机设置：潮气量480ml、频率12次/分，气道峰压18cmH2O，SpO2 97%，予PEEP 5cmH2O。 12:18 娩出一严重窒息的女婴。然后予舒芬太尼35μg静脉注射，并降低七氟烷浓度。 12:45 手术结束，带管转ICU。 13:30 循环稳定，停肾上腺素，患者面部和手臂的水肿逐渐有所改善。 14:50 拔管，24小时后转回普通病房。 产妇结局： 产妇产后恢复顺利，三天后皮疹全部消退，五天后出院。 患儿病情： 患儿出生后无自主呼吸，新生儿科医生紧急清理其口腔内容物，气管插管加压吸氧，开放头皮静脉，予生理盐水扩容。 10min后新生儿建立自主呼吸，但不规则，生后16min呼吸规则，予以拔管。 Apgar评分：1min 1分，5min 2分，10min 6分，16min 8分。 新生儿出生体重2900g，转入NICU： 监测：体温37°C，HR 140次/分，呼吸 60次/分，BP 96/57mmHg。 查体：皮肤淡红，反应尚好，哭声响，双瞳孔等大，心律齐，心音有力，杂音无，轻度呻吟，双肺呼吸音粗，未及啰音。四肢肌张力好，拥抱反射（ ）。血糖：7.5 mmol/L。 诊断：新生儿窒息；湿肺；应激性高血糖。 治疗：予保暖、吸氧、补液、VitK1预防出血。生后2h因轻度激惹予苯巴比妥钠2.9mg肌注。 患儿结局： 随后转儿童医学中心进一步检查治疗。后经过半年的随访，婴儿的MRI及神经行为学检查均无异常。 1、孕产妇过敏反应非常少见，是不是这类人群不容易发生？ 2、孕产妇发生过敏性休克有哪些特殊性？ 3、孕产妇发生严重过敏反应的处理与非孕者相比有无特别考虑？ 4、胎儿娩出的时机如何把握？ 5、如果发生过敏性休克的产妇实施紧急手术，麻醉方案该如何制定？ Fuyh： 这是一个很好的病例。我们从这里可以看到，麻醉的风险无时无刻的存在。这样的病例处理是及时的，效果也是较佳的。但还是让我们麻醉医师有以下几点注意： ✦ 麻醉过程随时都可能出现过敏，包括麻醉前、麻醉中以及麻醉后。
buyebo： 过敏反应为Ⅰ型变态反应，由IgE介导的快速性超敏反应，过敏性休克其特点是发生迅速，发生越快就越严重 。此患者为产妇，发生过敏的过敏原为胶体液。 ✦ 由于妊娠期孕激素水平提高，细胞免疫发生改变，容易发生过敏反应。 ✦ 产妇在发生过敏反应时临床表现与常人基本相同，查阅了一下相关资料提到，妊娠期过敏反应最常见的临床表现是心脏的表现，尤其是母体的低血压，所以此患者发生严重过敏反应时，先考虑使用去氧肾上腺素升高血压的同时不增加心脏的负担，而后再考虑使用少量的肾上腺素来治疗过敏性休克。 ✦ 孕产妇发生过敏反应处理应考虑胎儿情况，积极采取措施保障产妇血压的稳定来维持胎盘的正常血液灌注，产妇收缩压应大于80mmHg以上，防止胎儿宫内窒息甚至发生胎死腹中的情况，在抢救休克的同时应尽快娩出胎儿。病例中也做了积极处理，在治疗过敏性休克的同时维持血流动力学稳定、产妇左侧卧位增加回心血量、与手术医生沟通尽快娩出胎儿。 ✦ 产妇发生过敏性休克实施紧急手术时，麻醉方案还是考虑全身麻醉，迅速控制气道，保证患者氧供，并尽快的娩出胎儿。同时还要注意避免使用胎儿呼吸抑制的药物，因产妇已经发生过敏性休克,阿片类药物应不考虑使用，尽量减少胎儿娩出后呼吸抑制的因素。在这份病例中已经学习了此类患者行全身麻醉的麻醉方案，抢救及时，产妇及新生儿结局非常好。 Guoyaqiu： ✦ 在过敏方面，孕产妇并不比正常人群少，而且孕产妇由于一些激素水平的改变，可能更多见过敏事件。 ✦ 孕产妇过敏后的典型表现和正常人一样是血压的降低，而且除此之外孕妇还有脐带血运，若是持续血压减低的话，会影响胎儿的血供，氧供。 ✦ 孕产妇出现此类情况除了常规的过敏性休克的抢救外还应紧急娩出胎儿。 ✦ 一旦发现过敏性休克应立即抢救孕产妇，并准备紧急剖宫产。 ✦ 麻醉方案现无指南，建议全麻，麻醉诱导过程尽量少用药，丙泊酚对循环抑制较重，建立使用氯胺酮，司可林等起效快的药物。新生儿娩出后应紧急心肺复苏，全力抢救。 fengno1： ✦ 患者有青霉素过敏史，要考虑术中麻醉药物过敏的可能。
复旦大学附属妇产科医院：黄绍强教授 孕产妇的过敏反应非常少见，但并非这类人群不容易发生。相反，怀孕后由于雌、孕激素水平明显增加，细胞介导的免疫状态发生改变，怀孕的妇女更容易发生过敏反应。已经有不少研究证实了这一点。其机制可能与胎儿作为一个异物刺激孕妇T细胞分泌Th2型细胞因子（为抗炎因子：IL-4, IL-5, IL-6和IL-10等）明显增加有关，而同时Th1型细胞因子（为促炎因子：IL-2和γ干扰素等）明显降低。研究证实，一些自身免疫性疾病（比如类风湿性关节炎，由Th1型细胞因子促发）在妊娠后往往会得到改善，而一些变态反应疾病（如哮喘，由Th2型细胞因子促发）在妊娠期可能加重。 发生在孕产妇的过敏性休克，其危害要比发生在普通人群者严重得多，这是因为严重的、致命性过敏反应对产妇自身的危害相对容易救治，然而对胎儿的危害往往更严重。胎儿的血供直接依赖于子宫的血流，而子宫的血流是没有自我调节能力的，当母亲发生严重低血压时，胎盘灌注也随之显著降低，造成胎儿氧供减少，大脑是对缺氧最敏感的器官，所以低血压不及时纠正，就很容易导致胎儿脑损伤甚至死亡。因此在救治母亲的同时要意识到严重过敏反应对胎儿的影响，及时判断、迅速处理。 孕产妇发生严重过敏反应，与非孕者相比特殊之处就在于处理孕妇的同时需要密切监测胎儿，大小兼顾。低血压时应立即将母亲置于子宫左侧位，减少巨大子宫对主动脉和腔静脉的压迫。肾上腺素仍然是处理孕妇过敏性休克的首选药物，需要更为积极地使用，尽最大可能来提升和维持血压。 及时考虑将胎儿娩出也是处理孕产妇严重过敏反应与普通人群不同之处。但分娩的时机其实比较难把握。通常，胎心率的异常（包括晚期重复减速和心动过缓等）提示胎儿宫内窘迫，应该通过迅速、积极地对母亲的处理（纠正低氧、低血压）来尝试改善。如果持续存在，无论产妇的状况是否得到改善，都要考虑紧急剖宫产。 在做剖宫产决定时需要权衡利弊。利就是及时将胎儿娩出，其预后可能会更好。弊包括两方面，一是对处于低氧、低血压情况下的产妇实施手术是否会使其预后变差？无论是麻醉医生还是产科医生可能经常有这种顾虑；二是如果胎儿早产，尤其是孕周＜32周时，新生儿的发病和死亡风险可能增加。当然，娩出时机这个难题是由产科医生来回答的。 孕产妇发生过敏性休克后，如果产科医生决定实施紧急剖宫产手术，那麻醉医生不得有半点迟疑，应该立即做好药品和器械的准备，尽快实施全麻。椎管内麻醉此时已经不合适了。 麻醉方案包括全麻药和肌松药的选择、血管活性药物的应用以及术后拔管时机等几方面。对于循环不稳定的患者，全麻药中依托咪酯优于丙泊酚，肌松药中琥珀胆碱起效和肌松作用都优于非去极化肌松药，如果很方便使用，那谁优就选择谁，不过麻醉用药还有一个原则，即紧急情况下优先使用最熟悉、最方便获得的无禁忌药物。如果使用丙泊酚，则应该减小剂量。如果诱导前已经持续输注肾上腺素，则诱导时应调高其输注速率，如果尚未持续输注肾上腺素，则应考虑在诱导时追加一个bolus剂量（50-100μg），并尽快改为持续输注，尽快建立有创动脉压监测。诱导后以吸入维持麻醉，胎儿娩出后再追加芬太尼或舒芬太尼，然后降低吸入麻醉药浓度，或者改为静脉麻醉药物维持。术后拔管的指证：血流动力学稳定、呼吸功能良好、组织水肿改善。如果组织水肿仍然严重或者仍在持续输注肾上腺素维持循环，则不应急于拔管。即使符合拔管指证，拔除了气管导管之后，仍应警惕双相过敏反应的发生。双相过敏反应是指在没有再次暴露于过敏原的情况下，在最初事件发生后几个小时症状复发。现在认为，糖皮质激素对于急性过敏反应其实并没有作用，但可以预防双相过敏反应。 过敏性休克：又称变应性休克，是过敏原作用于致敏个体而迅速发生的一种全身性炎症反应，属Ⅰ型变态反应即速发型变态反应，造成黏膜、皮肤、心血管和呼吸系统的表现，发病一般较急骤。孕期发生过敏反应虽然不常见，但对产妇和胎儿都可产生致命的影响。 一、过敏的临床表现及分级 大多数过敏反应在接触过敏原后1h内发生，症状和体征出现较快，总的来说过敏反应发生越快就越严重，甚至出现心跳呼吸骤停。过敏反应的临床表现及分级见下图。 过敏反应的临床表现与分级 妊娠期过敏反应最常见的临床表现为循环系统的表现，尤其是母体血压。在妊娠期，子宫和胎盘的血流量取决于母体的心排量，且与子宫灌注压正相关，与子宫血流阻力负相关。过敏反应引起母体外周血管扩张和毛细血管渗漏均可造成母体低血压，从而导致子宫灌注压降低。母体子宫的血流直接影响胎儿的灌注， 产妇低血压可能会导致其中枢神经系统的缺血性损害。低血压的程度和持续时间可能是中枢神经系统损害严重程度的决定因素。 二、过敏性休克的生理机制 过敏性休克的发生主要与两个始动环节有关： ①过敏反应使血管广泛扩张，血管床容量增大； ②毛细血管通透性增高使血浆外渗，血容量减少。 当过敏原(如青霉素或异种蛋白等)进入机体后，可刺激机体产生抗体IgE。IgE的Fc段能持久地吸附在微血管周围的肥大细胞以及血液中嗜碱性粒细胞和血小板等靶细胞表面、使机体处于致敏状态；当同一过敏原再次进入机体时，可与上述吸附在细胞表面的IgE结合形成原抗体复合物，引起靶细胞脱颗粒反应，释放大量组胺、5-HT、激肽、补体C3a/C5a、慢反应物质、PAF、前列腺素类等血管活性物质。这些活性物质可导致后微动脉、毛细血管前括约肌舒张和血管通透性增加，外周阻力明显降低，真毛细血管大量开放，血容量和回心血量急剧减少，动脉血压迅速而显著地下降。 妊娠期由于孕激素水平提高，细胞免疫发生改变，孕妇容易发生过敏反应。另外，母体胎儿交界处的母体T细胞产生的Th2型细胞因子的增加（启动速发型超敏反应），同时抑制Th1细胞产生细胞因子（通常在怀孕期间起到排斥反应作用），有助于维持妊娠并防止流产。 三、过敏反应的诊断及处理 在紧急情况下，过敏反应的诊断是一种临床诊断，重点应集中在过敏史及可能致命的表现上，包括呼吸和心血管系统，积极观察患者有无皮损等表现。孕产妇由于其特殊性，一旦怀疑过敏反应，应立即采取积极的处理措施以降低母亲和胎儿的发病率和死亡率。因为呼吸道梗阻和休克会很快发生，患者会在极短的时间内从相对稳定发展到极端状态，必须立即进行治疗，处理的目标应该是抑制介质的释放和调节各种介质的作用。 ① 快速评估气道、呼吸、循环和患者的意识状态，停止使用潜在的过敏原(乳胶、抗生素、胶体、血液制品等)，告知妇产科医生或外科医生协助处理。
过敏反应的肾上腺素用法 肾上腺素抵抗的患者，通常是指接受β受体阻滞剂治疗的患者。可静脉注射胰高血糖素(1-2mg/5min)，也可使用垂体后叶素(2-10IU静脉滴注，可重复使用)或去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min不断增加剂量，每2min一次，起始剂量10-100μg静注，并且每2min增加剂量，直到起效，最大剂量可能超过1mg，考虑尽早使用肾上腺素静脉滴注。
力学稳定性。如果发生母亲心搏骤停，为了便于胸外心脏按压，也应考虑急诊剖宫产。 ⑥ 其他处理：给予沙丁胺醇，严重时用肾上腺素治疗支气管痉挛。予H1受体拮抗剂(例如苯海拉明25-50mg静脉注射)，H2受体拮抗剂(例如雷尼替丁50mg静脉注射)。考虑使用糖皮质醇激素(例如甲泼龙125mg静脉注射)减少双相过敏反应。 ⑦当患者稳定后，后期可以考虑皮肤点刺试验和皮内试验，进行过敏原检测。 [1] 王建枝,钱睿哲. 病理生理学,第9版. 北京:人民卫生出版社,2018:179. [2] Alan C.Santos, Jonathan N.Epstein, Kallol Chaudhuri. 临床麻醉学指南产科麻醉(Obstetric Anesthesia). 陈新忠,黄绍强,张鸿飞,译.北京：北京大学医学出版社, 2017:237-244. [3] 斯坦福麻醉手术室应急手册创作小组. 手术室应急手册(V3.0). 黄建宏,张惠,译. 新青年麻醉论坛特别制作,2016:8. [4]Ronald D.Miller, Neal H.Cohen, et al. 米勒麻醉学,第8版. 邓小明,曾因明,黄宇光,译. 北京:北京大学医学出版社, 2016:2110. |
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