病 例 介 绍患者男，56岁，拟行颈内动脉剥脱术及甲状腺肿物切除术。既往无过敏史。全身麻醉，常规诱导，过程顺利。 诱导后近一小时，因放置尿管困难故未开始手术。输注胶体过程中，血压突然下降至50/30 mmHg，予苯肾及麻黄素无反应，很快出现室颤。 CPR45 min后恢复自主窦性心律。揭开手术单发现患者皮肤出现血管性水肿。 取消手术，带气管导管返回ICU。 问题的提出 ①术中发生了什么情况？ ②如何及时、正确地处理？ ③如何预防？ 01、休克的鉴别诊断 √心源性（心梗、心衰、心律失常等）； √失血性（急性大失血、相对血容量不足）； √神经源性（严重创伤、高位脊髓麻醉）； √感染性（全身性细菌感染）； √过敏性（接触致敏物质）； ↑ 上述患者应属过敏性休克 ↑ 02、过敏性休克 1. 定义 过敏反应的定义 过敏反应是一种严重的、危及生命的、全身性超敏反应。 Anaphylaxis Is a severe, life-threatening,generalized or systemic hypersensitivity reaction. 超敏反应的定义 超敏反应也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。 超敏反应包括：I型-速发型变态反应，II型-细胞毒型变态反应，III型-免疫复合物型变态反应IV型-迟发型变态反应。 我们最关注的围术期过敏反应属于I型变态反应，具有发生突然、进展快速的特点，累及包括心血管系统、呼吸系统、皮肤黏膜在内的多个系统。 2. 流行病学 围术期严重过敏反应的发病率 中国：暂无大型流行病学数据 3. 临床表现 1）常见的临床表现： ① 心血管系统：循环衰竭，具体可表现为低血压、休克、心动过速 ② 呼吸系统：气道痉挛、气道水肿 ③ 皮肤粘膜表现 1、皮肤黏膜变化往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆，但是仅有皮肤表现并不能诊断为严重过敏反应。 ◆皮肤潮红 ◆各种皮疹（尤其是大风团样丘疹） ◆皮下血管神经性水肿 ◆全身皮肤黏膜水肿 ④ 胃肠道反应（机体的自我保护机制，可表现为恶心、呕吐、腹泻） 2）其中呼吸系统改变是最多见的表现之一，也是最主要的死因，因为其弹性最小，也是最应该引起重视的。 临床中，气道痉挛的另一个常见原因是气道高反应，需要对二者进行鉴别。 气道高反应（Airway Hyperresponsiveness, AHR）——气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。 4. 诊断 围术期过敏的诊断包括2个方面： ① 过敏反应的诊断 ◆既往史及临床表现； ◆血清类胰蛋白酶：采集三个时间点的样本（即刻或尽早，1小时左右，2.5小时后）； ◆血浆组胺：不是最佳标志物，孕妇易出现假阴性。 ② 过敏原的诊断：BAT，RAST，皮肤试验 ◆皮肤试验：检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原接触来进行诊断；敏感度高，特异度低，假阳性率高，临床指导意义有限；4-6周后再测可避免假阴性。 ◆嗜碱性粒细胞活化试验（Basophilic granulocyte activation test, BAT）：主要通过患者血液中上的嗜碱性粒细胞细胞与可疑过敏原接触来进行诊断。 ◆特异性IgE：部分抗生素、乳胶与肌松药可测；国内尚无。 病 例 转 归术后四周，行嗜碱性粒细胞活化实验（BAT） 排除麻醉药物过敏，可疑琥珀酰明胶为过敏原 再次手术，常规麻醉，避免使用明胶类胶体 手术顺利 03、病因学 1. 围术期常见致敏原 ◆肌松药：琥珀胆碱、罗库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵 ◆天然乳胶 ◆抗生素：青霉素（其他β-内酰胺）、万古霉素等 ◆镇静药：丙泊酚、硫喷妥钠 ◆胶体：右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉 ◆阿片类：芬太尼、吗啡、哌替啶、可待因 ◆其它：局麻药、鱼精蛋白、抑肽酶、血液制品等 2. 常见交叉反应 患者的既往过敏病史可能提示其对一些特定的物质同样过敏，比如： ◆鸡蛋/大豆乳剂vs 丙泊酚 ◆明胶vs 人工代血浆制品 ◆热带水果vs乳胶 ◆化妆品vs 肌松药 04、过敏性休克处理流程 1. 即刻处理 ◆Circulation-Airway-Breathing ◆立即停止接触过敏原 ◆静脉肾上腺素 ① 肾上腺素可兴奋α受体、β1、β2受体； ② 首选，并不只有血压低时才用肾上腺素，因为肾上腺素有β2受体作用； ③ 剂量：成人50-100 μg，儿童1-2 μg/kg，可能需要多次/连续给药。 2. 后期处理 ◆补充血容量（晶体或胶体） ◆抗组胺治疗 ◆糖皮质激素 ◆血管活性药物 ◆β2受体激动剂 ◆布瑞亭用于处理罗库溴铵的过敏 05、孕产妇的围术期过敏反应 1. 流行病学 2013年有文献报道：Scotland孕妇过敏发生率在3/100000，Texas孕妇过敏发生率在2.7/100000，实际发生率可能更高，其多与乳胶、抗菌素有关。 抗菌素：不用皮试的抗菌素也可能会引起过敏反应，必须引起警觉，开始给药时一定要慢滴。 2. 病理生理特点 子宫压迫下腔静脉→阻碍静脉回流→减少回心血量 外周血管扩张→毛细血管渗漏→低流量状态恶化 3. 临床表现的特点 ◆下后背痛； ◆先兆流产； ◆胎儿窘迫； ◆子宫绞痛； ◆阴户和阴道瘙痒 4. 临床处理的特点 孕产妇过敏反应治疗原则与非孕产妇一致，需要注意的是，肾上腺素减少子宫血流量，可能会造成或加重胎儿宫内窘迫。 06、小结 ◆围术期过敏反应应作为围术期突发休克及气道阻力增加的鉴别诊断之一； ◆事件发生前短时间内患者接触的药物、制剂等是可疑的致敏原； ◆强调肾上腺素的使用； ◆过敏原的检测是再次安全顺利麻醉、手术的重要前提。 来自：中日友好医院手术麻醉科主任 赵晶教授 围术期医学论坛（zhwsyxlt） |
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