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临床实例：有几个坑？ 先来讲一个例子，看一下你能从中发现处理过程中有哪些争议。 临床实例：一个学龄前期的儿童，做头颅MR静脉推注造影剂时出现皮疹、声音嘶哑、呼吸急促、四肢冰冷、意识模糊等表现（但呼吸心跳没有停止）。 医生立即要求停止注射造影剂，予吸氧，然后迅速从影像科转回病房。紧接着，继续予吸氧、一级护理、心电及血氧饱和度监测、生理盐水扩容和地塞米松静脉注射抗过敏。过了近1个小时后，给予肾上腺素皮下注射。那么，这个案例中有哪些问题呢？ 这个患儿最终是抢救回来了。在这个例子里，有几个地方是值得大家商榷的：首先，出现严重过敏反应，是否应该原地争分夺秒地抢救，而不宜转运至病房再抢救；其次，患儿累及皮肤、呼吸、循环和神经系统，确认为严重过敏反应，是否应在第一时间使用肾上腺素，而非其他的任何措施；再次，严重过敏反应，肾上腺素的使用方法是否是肌肉注射，而非皮下注射。 严重过敏反应：激素VS肾上腺素？ 2018年7月，一篇《北京医生“垂死一刻”自救经历》的文章刷屏朋友圈。北京一位急诊医生自述发生严重过敏反应后，在意识清醒的最后一瞬指挥同事抢救。然而，身为急诊科专科医生，在处置严重过敏反应时应该是第一时间使用肾上腺素，但这位医生用的竟然是用激素。 无独有偶，笔者也曾有类似的经历。有一天，病房一个小朋友输血过程中，突然出现全身皮肤潮红、瘙痒，伴有呼吸急促。这时候上级医师指示，迅速给予地塞米松推注及非那根肌注。 不知道从什么时候开始，地塞米松等糖皮质激素成为严重过敏反应的一线治疗，并且在许多医生的观念里根深蒂固。 世界过敏组织（World Allergy Organization）、欧洲变态反应学及临床免疫学会（EuropeanAcademy of Allergology and Clinical Immunology, EAACI）和英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）均对儿童严重过敏反应制定一个实用的指南，并得到学术界的公认：无论在医院还是社区，肌肉注射肾上腺素均是儿童严重过敏反应的一线治疗，且一旦诊断就应该立即使用！首选药物是肾上腺素（A级证据）！ 上述指南同时指出，无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂，还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。 肾上腺素肌注的指征如何？ 临床场景：患儿输血过程中，突然出现全身皮肤潮红、瘙痒，伴有呼吸急促和肺部湿罗音。上级医生认为，还没有达到过敏性休克，给予激素就可以，无需用肾上腺素。那么，这种做法对吗？ 严重过敏反应在儿科诊疗中越来越多见，尤其是儿科急诊，但由于尚无统一定义，缺乏特异性的临床诊断标准，延误诊断而未及时使用肾上腺素是主要的死亡原因。由于儿童严重过敏反应进展迅速且有潜在致死性，病情严重程度难以预料，早期诊断非常重要。 欧洲变态反应和临床免疫学将其定义为“一种严重的、危及生命的、全身性或系统性的过敏性疾病，表现为快速进展的危及生命的呼吸和/或循环问题，并通常伴有皮肤黏膜的改变”。
但是，临床上，许多医生认为，肾上腺素是抢救用的，只有呼吸心跳停止的时候才用。其实，这种认识是非常错误的。在欧美国家，对于过敏高危人群，会普及肾上腺素笔，只要家长等监护人认为发生了严重过敏反应，就可以予肌注肾上腺素。也就是说，判断是否为严重过敏反应的门槛是很低的，就连没有医学知识背景的儿童照顾人都能使用。指南同时指出，“肾上腺素对于儿童来说，没有绝对禁忌症。只要判定为严重过敏反应，就能使用。” 此外，有人担心，如果不是严重过敏反应，肌注了肾上腺素怎么办？我们知道，肾上腺素主要不良反应主要是对循环系统的影响。由于肌注肾上腺素相对静脉注射来说，对循环系统影响是可以接受的，因此无需顾虑。 肾上腺素的给药途径：皮下？静脉？肌注？ 无论是欧洲变态反应学及临床免疫学会（EAACI）还是英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）均指出：儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌证，注射的最佳部位在股外侧肌（大腿外侧）。 肾上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速而有效，因此肾上腺素首选的使用方法为：大腿前外侧肌肉注射。 有研究表明，肾上腺素肌肉注射是首选，因为肌肉注射肾上腺素快速起效，比静脉用药更加安全，且作用时间更长。 然而，有专家认为，“关于过敏休克的肾上腺素应用一点个人看法。濒临死亡时，新生儿复苏的方案是第一时间静注肾上腺素，剂量每公斤0.01mg。休克并心功能不全时，我们经常会持续静推肾上腺素，每分钟毎公斤0.01-0.1ug。故过敏休克濒危状态时，可能会静注而不是肌注，尽快恢复心跳。” 专家的观点是有一定道理的，但是混淆了几个概念：严重过敏反应、过敏性休克及心跳呼吸骤停。 首先，如果一个患儿因过敏出现心跳呼吸骤停，应该根据美国AHA指南，按照儿童高级生命支持（PALS）的流程指引，尽快予心肺复苏（CPR）、电复律等处理，而不是第一时间使用肾上腺素。 其次，是关于严重过敏反应和过敏性休克两个概念的区别。前者概念覆盖后者，为了提高抢救的时效性，现在国际的指南不主张区分这两个概念，统一用前者。因此，无论是英国复苏指南，还是欧洲变态反应学及临床免疫学会的指南，都采用严重过敏反应的概念，而非过敏性休克这种更严重的状态，强调早期识别和处理。 最后，而关于严重过敏反应，应该肌注、皮下还是静脉，在几十年前曾经有争议。近20年的实践和指南则几乎一致推荐肌注而非皮下或静脉。用药途径的选择是基于动物试验及临床试验研究等循证依据。从理论上讲，考量是基于便利性、起效时间、达峰时间和对循环系统的影响。静脉注射往往需要稀释，且对循环系统影响较大；而肌注则可以使用原液（1:1000），无需配置，可以及时使用，且对循环系统影响较小。 事实上，肾上腺素在临床应用很广泛，不同的临床情况的给药途径是有所区别的。静脉推注是用于心跳起搏，静脉持续给药是用于维持血压，肌注用于严重过敏反应。
【参考文献】 1. Y Tse, G Rylance.Emergency management of anaphylaxisin children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK).ArchDis Child Educ Pract Ed 2009;94:97–101. 2. A.Muraro, G.Roberts, A.Clark,et al. The Management ofAnaphylaxis in Childhood：PositionPaper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy2007;62:857-8 3. F. Estelle R. Simons,et al. World AllergyOrganization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WAOJournal 2011; 4:13–37 4. Anaphylaxis in Children. JAMA（IF=47.6）,2018(9):319 ———————————— 会议邀请： 1.广州市卫健委医学继续教育项目《儿童神经系统疾病规范化诊疗技术与进展学习班》定于 2019年1月12日（星期六）在佛山市南海区三山镇佛罗伦莎小镇第壹时区举行，期间“小神论经Q&A沙龙”邀请授课团队专家就儿童临床常见问题进行现场面对面交流，会议免注册学习费，并授予II类学分3分。 会务组联系方式： 区老师 13310891982 2.中国人民解放军总医院主办《关于实施“热性惊厥热点基因筛查全国多中心研究”项目启动会（广东站）》定于2109年1月20日在在佛山市南海区三山镇佛罗伦莎小镇第壹时区举行。 会务组联系方式：13662616141 本期小编：头号小厮 |
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