病例学习

福建省立医院放射科磁共振室

俞顺

患者：男，48岁

因结肠息肉于我院检查发现肝脏占位性病变3天

体格检查：

腹平坦，未见胃形、肠形，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，墨菲氏征阴性。

叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。

肠鸣音无亢进或减弱，4次/分，无气过水音，未闻及血管杂音。

实验室检查：

2018.9.7

2018.9.11MR

2018.9.21钆塞酸二钠增强扫描

术前CT诊断意见：

肝Ⅵ段占位性病变，考虑肿瘤性或肿瘤样病变可能，炎性病变待除，建议MRI平扫+增强进一步检查。

术前MRI诊断意见：

肝Ⅵ段肿瘤性病变，考虑为肝癌可能性大。

术前MRI（钆塞酸二钠增强扫描）诊断结果：

肝Ⅵ段病变，为肝癌可能性大。

腹腔镜下肝部分切除术、胆囊切除术：

一、手术所见：

探查肝脏呈轻度肝硬化改变，无肿大，术中B超下可见Ⅵ强回声，余肝脏未见肿物，遂决定行上术。

二、术后诊断：

1.肝占位性病变：CA待排 ；2、乙肝病毒携带者

组织病理学检查

肝结节性病变，肝细胞形态学温和，轻度异型性，肝板厚度＜3层，轻度脂肪变性，未见明显汇管区，未见肿瘤性坏死及明确核分裂，伴中量慢性炎症细胞浸润及灶性纤维化，形态学及免疫组化表达符合肝细胞腺瘤（炎 症性），未累及肝被膜及离断面，周边肝组织呈慢性活动性肝炎改变。建议密切随诊。

免疫组化染色结果：CK18（+），Hepppar- 1（+），Glypican-3（灶+），CK19（胆管细胞+），CEA（-），CD10（毛细胆管+），CD34（血管+），GS（+），精氨酸酶 Arginase-1（+），β-catenin（膜+），网状纤维染色（网状纤维+）。

1、是否有病变

CT及MRI检查清楚显示肝Ⅵ段实质性占位

2、病灶定位

病灶位于肝Ⅵ段近包膜处，边界欠清，病灶大小约3.3cm×4.1cm×3.5cm

3、定性诊断

①患者，男，48岁，乙肝大三阳

②平扫病灶密度及信号特征：CT上病灶平扫呈稍低密度影。MRI上T1WI病灶同相位呈不均匀高信号，反相位病灶部分区域信号较同相位减低，T1WI压脂相病灶信号未见明显减低，T2WI病灶呈不均匀高信号，病灶内夹杂小斑片状或疤痕状长T1短T2信号，DWI病灶呈不均匀高信号。

③病灶强化特点：CT增强后动脉期病灶呈轻-中度强化，静脉期病灶呈略高密度影，延迟期中心呈稍高密度，周围呈等密度。MRI增强后动脉期呈明显强化，延迟期强化减退并假包膜强化及中心强化，相对于肝实质呈高信号，肝胆期病灶呈明显低信号。

④与周围组织结构关系：局部见占位效应，位于肝实质内未突出肝包膜。

⑤综合影像学表现，首先考虑肿瘤或肿瘤样病变，患者有乙肝病史，Gd-EOB-DTPA延迟扫描病灶呈低信号，考虑为肝细胞癌，与典型肝细胞癌不太符合CT及MRI征像是CT增强扫描动脉期强化程度不高，CT及MRI增强延迟期病灶强化程度下降不够，在延迟期病灶仍呈等或稍高信号。

1、血管瘤：典型血管瘤呈向心性渐进性强化，强化模式为“早出晚归型”；由于富水特点T2WI序列呈高信号，随TE时间延长表现为“亮灯泡征”；本例病灶强化模式以及T2WI序列信号特点不支持血管瘤诊断。

2、局灶性结节增生（FNH）：本例病灶MRI平扫及非肝细胞特异性造影剂增强扫描特征与FNH存在交叉，鉴别存在一定困难，但是FNH使用Gd-EOB-DTPA扫描肝胆期表现为等信号，本例病灶肝胆期表现为明显低信号，FNH可排除。

3、肝细胞癌：患者有乙肝病史，增强扫描动脉期明显强化，延迟期呈等或略低信号并假包膜强化，Gd-EOB-DTPA扫描肝胆期表现为明显低信号，肝细胞癌是重点需要鉴别疾病，本例病灶不同于典型肝细胞癌在于CT增强扫描动脉期强化程度偏低，延迟扫描不论是CT还是MRI病灶强化程度减低不够明显，AFP正常，这些不支持肝细胞癌诊断。

4、肝细胞腺瘤：通常发生在年轻女性，病理上腺瘤为良性肝细胞，呈大的板状或索状排列，无腺泡结构，容易发生出血或坏死，本例病灶T1WI序列不均匀高信号，提示病灶出血，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延长扫描强化程度减低，但病灶仍呈相对高信号，符合肝细胞腺瘤表现，但是本例患者为男性，肝细胞腺瘤属于少见病，这也是这个病例很难和肝细胞癌鉴别的原因。

5、富血供转移瘤：这些转移通常由原发性神经内分泌肿瘤（如胰脏细胞瘤、类癌肿瘤或嗜铬细胞瘤）、肾细胞癌、甲状腺癌、绒毛膜癌、黑色素瘤和肉瘤引起，常多发，多有原发肿瘤病史。

本病例男性患者，48岁，乙肝大三阳，因结肠息肉于我院检查偶发肝脏占位，病灶位于肝Ⅵ段近包膜处，综合影像学表现，首先考虑肿瘤或肿瘤样病变，患者有乙肝病史，Gd-EOB-DTPA延迟扫描病灶呈低信号，考虑为肝细胞癌，与典型肝细胞癌不太符合CT及MRI征像是CT增强扫描动脉期强化程度不高，CT及MRI增强延迟期病灶强化程度下降不够，在延迟期病灶仍呈等或稍高信号。肝细胞腺瘤通常发生在年轻女性，容易发生出血或坏死，本例病灶T1WI序列不均匀高信号，提示病灶出血，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延长扫描强化程度减低，但病灶仍呈相对高信号，符合肝细胞腺瘤表现，但是病例患者为男性，肝细胞腺瘤属于少见病，这也是这个病例很难和肝细胞癌鉴别的原因。在临床工作中此类病灶首先应该考虑肝细胞癌诊断。

参考文献

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