患者发热伴肺部阴影---皮肌炎

基本信息

周X，女，51岁，江苏海门人，汉族，退休公司职员，已婚。

病史陈述者：患者本人；入院日期：2018-6-7。

主诉：咳嗽气促20余天，间歇发热10余天。

现病史 

2018年5月中旬无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性咳，咳少量白色粘液痰，不易咳出，伴胸闷气促，活动后明显，无畏寒、发热、盗汗、胸痛、咯血、肌肉关节疼痛、心悸等不适，当时未予重视。

5月22日因上述症状未缓解至当地医院就诊，胸部CT示两肺炎症、右侧少量胸腔积液，给予抗感染（具体不详）、化痰平喘治疗无缓解。

5月25日开始出现发热，Tmax 38.5°C，午后为主，伴畏寒、寒战，无肌肉关节酸痛，无恶心、腹痛、腹泻。同时咳嗽、咳痰、胸闷、气促症状进行性加重。

6月4日复查胸部CT提示病情较前明显进展，两肺布满斑片状高密度影，更改抗生素为比阿培南+斯沃，2日后虽热退，但感胸闷气促加重，为求进一步治疗转至我科。

发病以来，患者神志清，精神软，胃纳睡眠欠佳，二便无殊，体重无明显增减。

2018-5-22胸部CT平扫：

2018-6-4胸部CT平扫：

2016-8-4胸部CT平扫：

当地医院辅助检查 

【心电图】窦性心律，ST段改变；【心脏超声】左心舒张功能降低；【血常规】正常；【血沉】40mm/h；【风湿三项】基本正常；【抗ENA抗体】皆阴性；【肿瘤标志物】皆正常；【心肌酶】AST 42.8U/L，LDH 291U/L，CKMB 141U/L，余正常；【血气分析】酸碱度 7.46↑，氧分压 68mmHg，二氧化碳分压34.8mmHg，氧饱和度 94.5％，标准碳酸氢根 25.6mmol/L，实际碳酸氢根 24.5mmol/L，标准剩余碱 1.3mmol/L。

既往史、个人史、家族史 

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：否认疫区疫地接触史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质吸入及接触史，否认烟酒嗜好及吸毒史。

家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

病例特点

T 37.7℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 150/89mmHg；SpO2（吸空气）91%。

神志清，精神软 ，步入病房，查体合作，面色潮红伴毛细血管扩张，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，无三凹征，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双下肺可及细湿啰音。腹部无异常，双下肢轻度水肿，NS（-）。

中年女性，亚急性病程，进展快；咳嗽气促20余天，间歇发热10余天，抗炎后热退，咳嗽气促进行性加重；查体：面色潮红伴毛细血管扩张，双下肺可及细湿啰音，双下肢轻度水肿；实验室检查：血沉增快、肌酶增高、低氧血症、感染指标基本正常；

胸部CT：双肺广泛磨玻璃改变，伴多发斑片状高密度影，部分纵隔淋巴结增大，右侧少量胸腔积液。

入院检查 

【三大常规】：白细胞计数 8.38x10^9/L，中性粒细胞% 79.5↑％，Hb 117 g/L，PLT 255*10^9/L。

【血气分析】：酸碱度 7.47↑，氧分压 8.08↓kpa，二氧化碳分压 4.96kpa，氧饱和度 92.6％，标准碳酸氢根 26.6mmol/L，标准剩余碱 2.7mmol/L，肺泡动脉氧分压差 6.280↑Kpa

【生化】：葡萄糖 6.52↑mmol/L，前白蛋白 105↓mg/L，白蛋白 26↓g/L，LDH 409IU/L，余心肝肾电无明显异常

【DIC】：D-D 2.28mg/L，余无明显异常 

【pro-BNP】：430.1↑pg/mL

【肿标】：CEA 9.15 ↑ng/mL（<5） ，NSE 21.67 ↑ng/mL(<17)，细胞角蛋白19 2.62 ↑pg/mL(<2.08)，余皆正常。

【炎症指标】：C反应蛋白 26↑mg/L，ESR 85mm/h，PCT <0.05ng/mL

【痰病原学检查】细菌、真菌涂片、培养，抗酸染色皆阴性

诊断思路：发热伴肺部阴影，这位患者的鉴别诊断如何进行？

感染性疾病？

患者影像学主要表现为间质分布磨玻璃及斑片影，如果是感染性疾病首先应考虑是病毒、非典型病原体等感染，但患者临床症状、治疗转归并不支持……

支持点：起病急、病程短，进展快；有发热伴咳嗽气急；CT示双肺多发斑片状高密度影。

不支持点：血WBC、PCT不高，无免疫抑制基础，非流行季节、无相关流行病学接触史，病原学检查皆阴性，且常规抗感染治疗效果不佳。

免疫相关性/过敏性疾病？

支持点：发热、干咳、气急；面部皮损、双下肺细湿罗音；CT：双肺广泛磨玻璃影及多发斑片状高密度影；抗感染治疗效果不佳；血WBC、PCT不高，ESR升高明显。

不支持点：缺乏自身免疫性疾病典型临床表现，外院自身免疫指标皆阴性，需进一步完善检查。

肿瘤？根据病程和影像学，需和「肺淋巴瘤」鉴别

支持点：多个肿瘤标志物阳性，肺炎型的肺癌或肺T细胞淋巴瘤等也可以有类似的影像学表现。

不支持点：病程短，进展快，必要时需要经皮肺活检明确病理。

进一步检查 

【免疫球蛋白+补体】：IgG 2430↑mg/dL，IgE 1540↑IU/mL，补体C4 14↓mg/dL；

【淋巴细胞亚群】CD‎3‎(+) ‎61.3 （64-76%）‎， ‎CD‎3‎(+)‎CD‎4‎(+) ‎41‎.‎5‎↑（30-40%）， ‎CD‎3‎(+)‎CD‎8‎(+) ‎19.2‎‎ ↓ （21-29%）

【自身免疫抗体】抗Ro-52抗体（+），抗平滑肌抗体1:100（+），余皆阴性

【类风湿相关】抗O抗体、类风湿因子、抗肾小球基底膜抗体皆阴性

【血管炎抗原抗体谱】皆阴性

【真菌感染相关】G试验阴性，隐球菌乳胶凝集试验阴性

【呼吸道病原体抗体IgM九联检】乙流病毒IgM‎(+), 余皆阴性

【T-SPOT】阴性

追问及补充病史

患者此次发病前期颜面部及双上肢出现多发红色斑疹，日晒后加重，伴皮肤瘙痒，逐渐累及至指间关节、掌指关节、肘关节等，部分皮肤破溃，病程后期颜面部斑疹逐渐消退，小关节处破溃皮肤逐渐结痂。

入院时可见甲周红斑伴出血、血痂，指间关节，掌指关节，肘关节可见红色丘疹，伴溃疡，桡侧掌面皮肤粗糙。

四肢肌力IV级。

手部皮损：

面部、肘关节皮损：

下一步检查 

【肌电图】未见异常；【双大腿肌肉MR】双髋关节周围及大腿上段肌群轻度肿胀；【头颅MRI平扫+增强】双侧额叶小腔隙灶，右侧中耳乳突炎；【全腹CT增强】肝S6、S2-4段交界低密度灶，良性病变可能大，子宫肌瘤；【乳腺B超】左侧乳腺实性结节病灶，拟US-BI-RADS 3类；【MDA-5】阳性；【皮肤肌肉活检】左侧面颊部红色斑疹处皮肤及右大腿内侧肌肉活检。

病理：

左面颊部红色斑疹处皮肤及右大腿内侧肌肉活检（2018.6.19）：

皮肤病理：网篮状角质，棘层萎缩，表皮突变平，灶性基底细胞液化变性，真皮浅层日光弹力纤维变性，炎症不明显；

肌肉病理：少量肌肉组织，肌纤维横纹存在，无明显坏死，无明显炎症。

诊断

1、无肌病性皮肌炎

2、急性间质性肺病

3、低氧血症

4、心功能不全

5、低蛋白血症

治疗 

氧疗；甲强龙80mg/d iv抑制炎症反应；静注人免疫球蛋白20g*3d、10g*2d冲击治疗；帕夫林2# Bid+羟氯喹片2# Qd+反应停2# Qn调节免疫；环磷酰胺0.8g冲击治疗（转皮肤科后）；左氧氟沙星保护性治疗；二甲双胍控制继发性糖尿病。

2018-6-12胸部CT平扫，与6-4对比：

随访 

出院后继续口服强的松80mg/d，每周减5mg，继续帕夫林600mg Bid+羟氯喹片200mg Qd+反应停50mg Qn调节免疫；2018.9.4及2018.11.5两次环磷酰胺0.8g冲击治疗，共累计2.4g；2018.11.5同时予以丙种球蛋白30g*3d，二甲双胍控制继发性糖尿病，坎地沙坦+氨氯地平控制血压，辅以护胃、补钙等治疗。

患者皮疹渐渐消退，无新发皮疹，咳嗽气急症状缓解，肺内病灶进一步吸收。

再次对比胸部CT平扫：

什么是皮肌炎/多肌炎（DM）？

是一组多种病因引起的以骨骼肌间质性炎性改变和肌纤维变性为特征的自身免疫性疾病，属于特发性炎性肌病。

临床上主要以四肢近端对称性肌无力为首发症状，也可累及皮肤、关节、呼吸肌、部分咽喉肌及心肌等组织器官，预后不佳，尤其早期延误治疗，可导致患者致残，甚至死亡等严重后果。

皮肌炎有特征性的皮肤受累表现，如向阳疹、Gottron疹、甲周病变、技工手等，机制不明，可能与遗传因素和环境因素有关，伴发其他恶性肿瘤，如鼻咽癌、卵巢癌、肺癌及胃肠道恶性肿瘤。

临床上仍多采用Bohan等1975年提出的诊断标准

（1）对称性近端肌无力；

（2）血清肌酶升高，特别是CK升高；

（3）肌电图异常；

（4）肌活检异常； 

（5）特征性皮肤损害（皮疹）。

判定标准：确诊DM应符合第5条加1~4条中的任何3条；拟诊DM应符合第5条及1~4条中的任何2条；可疑DM应符合第5条及1～4条中的任何1条标准。

这位患者的无肌病性皮肌炎（ADM）又是什么？

约2～11%的DM患者可变现为只有皮肤受累而无明显的肌肉病变，称为无肌病性皮肌炎（ADM）。无肌病状态是指无肌无力的客观指征，并且血清酶学、肌电图、肌活检无异常或只有轻微异常。一般认为无肌病状态持续时间>2年才可确诊为ADM。

临床上有三种类型：①无骨骼肌无力的主观症状及肌肉受累的客观发现；②无主观的肌无力症状，但有肌肉受累的客观证据（轻微异常）；③有主观的肌无力症状，但无肌受累的客观发现或临床检查无肌无力的体征。

MDA-5（CADM-140）阳性率高，易并发ILD，预后较差。

2004年，欧洲神经肌肉疾病中心提出特发性炎性肌病分类诊断标准

DM的诊断标准：

A. 临床标准：a. 亚急性或隐匿性发病；b. 四肢对称性近端肌无力，可伴颈肌无力；c. 皮疹。

B. 浆肌酸激酶水平升高。

C. 肌电图呈肌源性改变。

D. 活检骨骼肌病理：a. 束周萎缩。b. 血管周围、肌束膜炎细胞浸润。

确诊DM：A+Da；拟诊DM：A + Db 或 B 或 C。无肌病性DM：有典型 Ac、没有 Ab，B、C 正常，无典型 D。可能无皮疹性 DM：无 Ac，有 Aa + Ab + B + C + Da。

国际肌病协作组（ENMC）建议IIM分类诊断标准（2004）

诊断标准（ADM）:

1、DM典型的皮疹：眶周皮疹或水肿，Gottron征，V型征，披肩征

2、皮肤活检证明毛细血管密度降低，沿真皮-表皮交界处MAC沉积，MAC周伴大量角化细胞

3、没有客观的肌无力

4、CK正常

5、EMG正常

6、如果做肌活检，无典型的DM表现

DM典型皮疹：Gottron皮疹；向阳皮疹；V区皮疹；披肩征

肺部受累

间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是DM/PM最常见的肺部表现，可在病程中的任何时候出现，表现为胸闷、气短、咳嗽、咳痰、呼吸困难和紫绀等，少数患者有少量胸腔积液，大量胸腔积液少见；ILD是DM/PM患者发生并发症和死亡的一个主要原因。

患病率差异大，有研究报道ADM患者、存在抗合成酶抗体患者中超过80%存在ILD，而合并恶性肿瘤患者中ILD较少发生。

 ？

DM/PM-ILD

非特异性间质性肺炎（NSIP）是最常见病理类型；弥漫性肺泡损伤（DAD）见于急性间质性肺炎，多见于ADM，特别为MDA-5阳性患者；寻常型间质性肺炎（UIP）、机化性肺炎（OP）亦可见。

DM/PM的治疗 

激素为首选药物，用法无统一标准，一般开始剂量为泼尼松1～2mg/kg/d（60～100mg/d），1～2个月症状改善后逐渐减量，共持续9～12月；重症患者如严重肌病、严重吞咽困难、心肌受累或进展性ILD患者，可冲击治疗，方法为甲泼尼龙500～1000mg/d，连续3天；甲氨蝶呤、硫唑嘌呤为一线激素助减剂，可减少激素累计剂量，从而降低其引起并发症风险，可在激素治疗开始、减量、或效果不佳时开始使用，严重病例建议开始即加用，环磷酰胺主要用于伴有ILD的患者；对复发及难治性患者，可加用静脉注射免疫球蛋白，常规剂量为0.4g/kg/d，每月5天，连用3～6月，可取得明显效果；生物制剂如肿瘤坏死因子单抗、抗B细胞抗体或抗补体C5抗体治疗难治性病例可能有效；抗疟药羟氯喹对DM的皮肤病变有效，对肌肉病变无效。

DM预后不良因素包括 

1、年龄；2、肺脏受累；3、心脏受累；4、吞咽困难；5、恶性肿瘤；6、血清肌酶特异性抗体阳性（包括抗Ro52，抗Jo-1抗体，抗SRP抗体，抗155/140，MDA-5）——Curr Rheumatol Rep. 2012 Jun;14(3):275-85.

作者介绍

周敏

教授，主任医师，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科副主任；中华医学会呼吸病分会青年委员及慢阻肺学组委员，中国医师协会呼吸分会优秀中青年医师。

李君杰

2015年毕业于浙江大学医学院获博士学位，瑞金医院呼吸与危重症学科住院医师，2018年进入PCCM培训项目。