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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2019年7月第35卷 第7期 作者：王媛媛，赵扬玉 单位：北京大学第三医院妇产科 通讯作者：赵扬玉 （电子信箱 ：zhaoyangyu@bjmu.edu.cn） 基金项目：“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”国家重点研发计划（2016YFC1000400） 摘要：羊水栓塞作为产科危急重症之一，危及母儿生命，因其临床表现多变，且无明确诊断标准，临床诊断和治疗存在较大难度，故羊水栓塞的鉴别诊断和早期诊断对提高母婴救治成功率有重要意义。 关键词：羊水栓塞；鉴别诊断 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是产科特有的并发症之一，发病率低，但因其起病多急骤、病情凶险等临床特点，可致母儿不良结局甚至死亡等严重后果。虽然国内外诸多专家学者对该疾病进行了深入研究，但其发病机制仍不明确，而且临床表现多样化，给诊断和治疗带来很大难度。因此，羊水栓塞诊断及鉴别诊断对于指导精细化治疗，提高母婴救治成功率尤为重要。 AFE的发生是十分复杂的临床过程，多发生于产时，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。目前国际上尚无统一的AFE诊断标准，但当出现以下临床表现时应首先考虑AFE，并立即开展治疗进行抢救：（1）突发血压骤降或心脏骤停。（2）急性低氧血症，如呼吸困难、发绀或呼吸停止。（3）凝血功能障碍，如有凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或表现为无法解释的严重出血。（4）上述出现的症状、体征不能用其他原因和疾病来解释［1］。所以AFE的诊断是一项排除性诊断。 由于AFE发病时机不定、临床表现多变，且无特定实验室检查诊断标准，因此针对AFE进行诊断及鉴别诊断尤为重要。常需要鉴别的疾病分别阐述如下。 1 1 产后出血与凝血功能障碍 临床中83%的AFE表现为凝血功能异常，应该与产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）进行鉴别。常见产后出血原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，然而临床观察到一部分患者发生不明原因的PPH，其出血量与凝血功能变化及休克程度不呈正比，尤其是当排除了腹腔内出血时，应首先考虑AFE发生的可能性。当面对PPH时我们应认真逐一排查产后出血的原因，并针对性治疗，从而保证孕产妇安全。（1）子宫收缩乏力导致的PPH：表现为胎盘娩出后子宫松软，阵发性出血伴血块，按摩子宫、应用宫缩剂有效，出血量与休克程度呈正比；当发生严重产后出血，如果血液制品及容量管理不恰当，可能会出现稀释性凝血功能障碍，此与AFE早期即可发生DIC不同。（2）胎盘因素导致的PPH：常为胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入等情况，多伴有子宫收缩乏力，通过对胎盘、胎膜的检查及超声检查可以帮助诊断。（3）软产道裂伤：多表现为持续性阴道出血，色鲜红，促宫缩治疗无明显效果，通过软产道检查和肛查可以发现组织损伤及出血点，经压迫及有效缝合后好转。但对于经产妇宫缩过强或急产孕妇，当阴道外出血量不能解释出现的休克症状或凝血功能障碍时需要高度警惕是否有产道裂伤，尤其是子宫下段裂伤导致的腹腔内出血或盆腔后腹膜血肿等可能性。临床中有类似情况最终导致不良结局发生的惨痛教训。（4）凝血功能障碍：可能是产前即存在或因严重产后出血而未及时准确补充血液制品所继发，此时需根据病情综合判断［2］。 AFE需特别注意与严重PPH引起的凝血功能障碍鉴别，AFE引起的产后出血常表现为持续性出血，多无凝血块，孕妇早期即可进入休克状态，出现与出血量不符合的低血压或氧饱和度的下降，当合并子宫收缩乏力时使用促宫缩治疗效果欠佳。即使出血量不多而凝血功能检查严重异常，尤其是出现低纤维蛋白原血症时，高度怀疑AFE［3］。此外，当产程中出现宫缩过强伴随胎儿窘迫时应警惕可能是羊水栓塞发生的早期阶段，分娩后一旦出血过多或出血不凝高度考虑AFE的诊断。 总之，与产科出血相关的凝血功能障碍可包括消耗性及稀释性两类，其中稀释性常见于宫缩乏力或软产道裂伤导致的出血，因出血量估计不足或液体复苏不当可能导致稀释性凝血功能障碍；而消耗性可见于胎盘早剥和AFE，两者均可能出现症状与出血量不相符的临床表现，产前需要根据孕妇是否有板状腹等腹部体征、是否有血性羊水等进行鉴别诊断，产后可通过检查胎盘是否有压迹等进行鉴别。 1 2 肺栓塞 在产程中突发的血压下降、低氧血症或心脏骤停导致猝死等首先考虑AFE，但需要与肺栓塞进行鉴别。其发生机制不同，肺栓塞是因各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、肿瘤栓子及空气栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。急性PTE的临床表现多种多样、缺乏特异性，常见的症状有呼吸困难或急促（80%～90%）、胸膜炎性胸痛（40%～70%）、晕厥（11%～20%）等，需要注意的是有20%～50%的PTE患者可能出现烦躁不安、咳嗽、低氧血症等表现，与AFE的非特异性症状相似。查体可见发绀、发热、血压下降、心动过速、肺部湿啰音等体征［4］。而AFE导致突发的血压骤降或心脏骤停的机制可能与母胎界面炎性因子释放及羊水有形成分进入母体后，促发血管内皮损伤导致全身小血管痉挛、肺血管突然强烈痉挛，肺动脉压突然急剧升高有关，也不除外血管内皮损伤及母胎界面炎性因子释放后继发凝血功能紊乱，尤其是在AFE发生早期处于高凝状态，有血栓形成并堵塞肺动脉所导致的［5-6］。 在进行鉴别诊断时要考虑到其高危因素，例如孕妇高龄、肥胖、合并免疫系统疾病、代谢性疾病及有血栓形成遗传家族史等是PTE的危险因素。此外，妊娠期PTE还常易发生在分娩后或术后活动时，特别是合并产后出血、产褥期感染、高血压或多胎妊娠时，患者出现突发胸痛或后背部疼痛首先考虑PTE诊断。当然，若无明显内科合并症的低危孕妇也不能完全忽略PTE诊断，因为妊娠期血液处于高凝状态且增大的子宫压迫盆腹腔静脉，静脉淤滞增加，易形成血栓，因此孕产妇血栓栓塞发生率较非妊娠妇女明显增加。而AFE多发生在产程中，尤其是宫缩过强伴有胎儿窘迫，特别是经产妇突发出现的上述症状应高度警惕AFE的诊断。 当临床怀疑AFE时除需要完善血常规、动脉血气分析等相关检查外，还需要完善凝血相关化验检查。而当考虑到PTE时需完善包括血浆D-二聚体、动脉血气分析、肌钙蛋白、B型脑钠肽（BNP）、心电图、胸片及超声心动图等相关检查。D-二聚体升高虽然对急性PTE具有较高的敏感性，但妊娠期D-二聚体水平生理性升高，单纯D-二聚体升高无诊断价值，但其阴性具有除外诊断的价值。此外在妊娠合并PTE的诊断过程中，必要时需要进行核素肺通气/灌注（V/Q）显像和CT肺动脉造影（CTPA）进行诊断。强调应重视D-二聚体和下肢静脉超声的价值，一旦超声发现下肢静脉血栓，结合临床表现，即可按照静脉血栓栓塞进行处理［7-10］。 1 3 麻醉相关并发症 随着分娩镇痛技术的普及和开展，孕产妇麻醉相关并发症应被重视。剖宫产手术或分娩镇痛多采用区域（神经）阻滞镇痛及麻醉，包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。在阴道分娩过程中可能会使用阴部神经阻滞以及会阴裂伤缝合时使用局部组织浸润麻醉。全身麻醉使用较少，多数用于急诊剖宫产或孕妇存在椎管内麻醉禁忌及椎管内麻醉失败时。产科镇痛与麻醉导致的并发症发生率和病死率很低，常见有寒战、恶性高热、对局部麻醉药过敏等。全身麻醉放置喉镜及气管插管时会导致孕妇血压上升，可能增加其脑血管意外和心力衰竭的风险。若硬膜外麻醉平面过高，孕妇可能出现仰卧位低血压。AFE发生时间可能多和麻醉时间重合，并且可能出现寒战、低血压等症状，应结合病史及其他生命体征变化仔细鉴别。 1 4 药物过敏性反应、输血不良反应 孕妇在分娩过程中或产后出现寒战、胸闷等症状易误认为是过敏反应，此时需警惕可能是AFE的非特异性表现。速发型药物过敏反应患者可出现荨麻疹、血管性水肿、胃肠道症状、喉头水肿及支气管痉挛，严重的药物过敏或输血反应可致孕产妇过敏性休克；但早期少有凝血功能障碍，且停药并给予对症处理后多有快速好转，可依此进行鉴别。 1 5 急性心力衰竭（acute heart failure，AHF） AHF可表现为慢性心衰急性失代偿，也可以是急性起病，常见诱因或病因有缺血性心脏病、感染、高血压、心律失常等。而产程中多见右心衰、肺动脉压增高；故其临床表现不同，可以此进行鉴别诊断。 AHF最常见的临床表现是呼吸困难，多发生在夜间、端坐呼吸、咳嗽伴粉红色泡沫痰。此外，常见临床表现还有体循环淤血，查体见颈静脉充盈、肝淤血、肝颈静脉回流征阳性及水肿等；意识模糊、低血压、四肢皮肤湿冷、少尿等低灌注表现；心源性休克；由于心力衰竭、肺水肿或肺淤血导致的呼吸功能障碍，患者常出现低氧血症。临床上考虑到AHF诊断的患者应进行BNP、肌钙蛋白I/T以及超声心动图等化验、检查，从而实现快速诊断［11-12］。 AFE与AHF的鉴别点在于AFE早期主要以右心衰竭为主；AHF临床上以急性左心衰较为常见，常存在一定的诱发因素或病因，临床上有心慌气短，不能平卧，心率增快，双肺可闻及湿啰音。控制心衰后病情可好转，不伴有出血及凝血功能障碍等临床表现及实验室检查改变，一般不难鉴别，超声心动检查有助于明确诊断。 1 6 心肌梗死和主动脉夹层 当孕产妇大面积心肌梗死时，患者的首发症状可表现为低灌注状态的心源性休克，此时患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、精神状态改变、尿量减少、严重的低血压，需与AFE仔细鉴别。心肌梗死通常是指心肌缺血所致心肌损伤、坏死伴心脏肌钙蛋白增高，其中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型症状为剧烈的胸骨后或心前区压榨性疼痛（通常持续10～20 min以上），可向左上臂、下颌、颈部或肩背部放射；常伴有恶心呕吐、大汗或呼吸困难等，含服硝酸甘油不能完全缓解。对疑似STEMI的胸痛孕妇，应尽快行12导联心电图检查，同时完善血清心肌损伤标志物及超声心动图等化验、检查，心肌梗死患者多出现心电图相应改变以明确诊断。 当孕产妇出现剧烈的向背部放射的撕裂样疼痛并伴有呼吸困难或晕厥时，如无典型的STEMI心电图变化，应警惕主动脉夹层。妊娠合并主动脉夹层的主要病因是高血压、马凡综合征或Tuner综合征等，多发生于晚孕期或产后早期，可通过胸片、（经食道）超声心动图、CT血管造影或非增强磁共振血管造影（SSFPMRA）明确诊断［13］。 1 7 高血压脑病、脑血管意外 高血压脑病在子痫前期患者中更易出现。妊娠期脑血管意外包括出血性和缺血性疾病。常见的临床表现有烦躁不安、头痛、恶心呕吐、视物模糊以及意识障碍，甚至昏迷；当子痫发生时，孕产妇可能出现抽搐、牙关紧闭、大小便失禁等。体格检查中应仔细进行神经系统查体，有条件者完善磁共振检查可见脑出血或缺血、脑水肿。若出现血压升高、头痛、视物模糊及神经系统异常时需高度警惕此类疾病。 总之，临床是实践科学。正如Eastman［14］在1948年提出“我们要小心不要把羊水栓塞当作所有难产死亡病例的废纸篓”。AFE的高病死率需要我们尽快考虑到AFE的诊断并着手救治，快速准确诊断、及时恰当治疗，从而改善孕产妇和围产儿结局。 参考文献 略 |
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