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一、释理 仲景在论痉湿暍脉证中，明确提出太阳湿痹与中暍的脉证与治法，以示临床将有恶寒发热一症的中风、伤寒、中湿、中热等病区别治疗，以明确诊断，提高临床疗效。所制之麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、白虎汤、白虎加人参汤等对后世温病学派提出湿温病的治法影响深远，温病学家还在此基础上整理为仲景湿温篇，以正本清源。 《温病条辨》曰：“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温；湿热平等者两解之，各宜分晓，不可混也。”与仲景之治法可谓一脉相承，暑温之治仍以白虎类方为主，稍不同者湿温之治乃去麻黄不用，而用三仁汤、宣痹汤、三香汤等方。并提出“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”之禁。 故后世于湿温一证多不敢运用麻黄。但我们随陈老临证，多在三仁汤、蒿芩清胆汤、甘露消毒丹等方的基础上大胆使用麻黄，且创制的治疗湿热咳嗽之“麻枇三仁汤”，疗效尤佳。先生认为：1、吴鞠通提出禁汗，指禁辛温大汗，临证运用，不可呆执禁汗之诫，落于俗套，于病无补。2、湿温有表候，本不忌汗，仲景之麻黄加术汤、麻杏苡甘汤乃发汗兼除湿治法，微发其汗，汗出则湿亦除。3、麻黄可以宣肺展其气机，降气通其水道，可利水祛其痰湿，无湿热蒸腾之虑。 二、验案 刘某某，女，5岁半，2007年12月3日初诊。 其母代述：昨日观其女精神萎靡，不思饮食，食后即吐，询知周身乏力不适，怕冷，头痛。刻诊：触患儿肌肤微热，干燥无汗，舌红苔黄腻，脉浮滑有力。令疏方： 杏仁10g 薏苡仁15g 竹叶10g 通草5g 滑石15g 炙甘草6g 厚朴10g 法半夏15g 麻黄4g 桂枝10g 白蔻仁10g 上方水煎服，每日1剂，连服2剂。 12月5日，二诊：家长述：3日中午服药，连服2次，当晚小女即索食稀饭一碗，食后未吐，并在床上活蹦乱跳。服完2剂后，诸症悉平，精神颇佳。今日特来调理。刻诊：胃纳稍差，舌红苔白微腻，脉平。上方加陈皮10g、茯苓15g、神曲10g、麦芽10g以善后。 三、按语 此案当为湿温过夏而发为伏暑，邪在气分。头痛，恶寒发热，无汗为表气闭郁之征；舌红苔黄腻，脉浮滑，是湿热内蕴之象，湿热困脾，则不欲饮食；湿滞肌肉则周身乏力不适。治宜解表清热除湿，予麻黄汤合三仁汤。师谓单用麻黄汤解表却不能去湿热，单用三仁汤湿热虽除但表邪难尽，各有优劣，杂合以治，寒温合用，方能两全。 观先生长夏所治湿温之疾，多在湿温病诸方的基础上加入麻黄，既兼解表，又协祛湿，收效甚捷而未见“目瞑不欲言”之状。既谓湿热之证用三仁汤惟麻黄不受禁汗之限，而本例却麻、桂合用，何故也？ 笔者认为主要的原因有三：一是病之于严寒，毛窍闭塞，仅予麻黄，恐汗之邪难尽除。二是冬日主封藏，阳气与水津都有向内收敛的趋势，犹如坐之于草地，冬天久坐衣裤也干，夏日稍坐即润，故证虽有湿热内蕴之象，凭天地收潜之性可制湿热之弥漫。三是三仁汤中杏、朴、通草、滑石一类都是降气津之品，能制约麻、桂升散之性，且本案系三仁汤合麻黄汤，其麻、桂之配比为2：5，仲景为3：2，虽为麻黄汤，汗之强弱自不待言，老师用方可谓缜密无遗，故未致“目瞑不欲言”。若处夏月，体内阳气外散，大地暑气升散，二者配伍还须慎用。此案之获效是中医“天人相应”、“三因制宜”用之于临床的典范。 |
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