2017年版中国肝癌诊断和治疗规范解读

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作者：孙惠川王征周俭樊嘉

单位：复旦大学附属中山医院肝脏外科

2017年原发性肝癌诊疗规范（简称规范）已由中国国家卫生与计划生育委员会（国家卫计委）公布，并建议各医院遵照实施。这个规范是在2011年中国国家卫生部组织编写的《原发性肝癌诊疗规范》基础上的更新。最重要的特征是增加了肝癌分期以方便临床使用，此外这个规范主要依据来自中国学者的经验和研究结果使之更为适合中国肝癌患者的特点，而且重视多学科联合诊治。这个规范还特别强调循证医学的证据支持，依据牛津版的循证医学等级标注每个推荐意见的证据级别。

1.肝癌诊断

在肝癌的诊断方面，规范首先强调肝癌早期诊断应该特别重视具有肝病背景（包括慢性肝病和肝硬化）的患者，建议每6个月作1次包括甲胎蛋白和彩色超声的体检。其次，影像学检查是肝癌早期发现的主要手段，对于肝内病灶直径≤2cm的患者，需要MRI、螺旋CT、增强超声或钆塞酸二钠（商品名：普美显）MRI中≥2个检查显示肝癌典型表现可诊断肝癌；而对于＞2cm的占位，只需要1种影像学检查显示出肝癌典型表现，即可确定原发性肝癌的诊断。由于MRI，尤其是普美显MRI的应用，数字减影血管造影（DSA）已被排除在常规的肝癌诊断流程以外。与欧美肝癌诊断指南的不同点在于：①2017年版的规范仍高度重视甲胎蛋白在肝癌早期发现和诊断中的作用，尤其是对于超声未发现肝内病灶同时伴有甲胎蛋白升高（定义为超过正常值上限同时不伴有肝病活动）的患者，需要增加影像学检查项目以确认是否存在肝内病灶及其性质，或者每间隔2～3个月观察此患者的甲胎蛋白变化；②尽管国内许多肝癌诊治中心已能确定1cm左右病灶的性质，但考虑到该规范的全国适用性，规范仍然将可较为明确诊断肝癌结节的直径定义为2cm；③随着肝内病灶种类的增加，穿刺活检在肝内结节诊断中的地位也应逐渐提高，尤其是对于高度疑似肝癌但影像学检查不能明确的患者；但相较于巴塞罗那分期（BCLC）指南，2017年规范并未强调穿刺活检的不可替代性，而是作为可选项留给医师根据具体情况作出最合适的决定；④在肝癌的诊断和分期方面，PET-CT的地位已较2011年的版本有所上升，尤其适用于发现和诊断肝外转移病灶。临床实践中也可见到接受PET-CT检查的患者比例在逐年增高。

得益于近年发布的肝细胞癌病理学诊断指南，2017肝癌诊疗规范对病理诊断的全过程，从取材到病理报告，特别对于是否存在微血管癌栓（MVI），都给予详细的描述，以期在全国范围内统一病理报告的内容和质量，为术后治疗提供较为明确的信息。

2.肝癌治疗

2017年版规范针对不同分期肝癌的治疗推荐更为清晰，而肝癌分期是此次规范的最重要的更新之一。依据患者全身情况、肝脏功能受损情况和肿瘤情况（包括是否远处转移和侵犯肝外器官、是否侵犯大血管、肿瘤数目和直径等）3个特征，把所有肝癌患者分为4个临床分期，即ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB和Ⅳ期。采用复旦大学附属中山医院肝癌研究所的数据进行验证，发现肝癌患者的生存时间在这4个大的分期中比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示这个分期可很好地预测肝癌患者的生存期。基于我国学者发表的3个随机对照研究的结果以及意大利和日本学者发表的2个大规模回顾性研究的结果，在Ⅰ期（单发肿瘤）和Ⅱ期（多发肿瘤）的患者，推荐手术切除和射频消融治疗（RFA）。在细节方面，对于＜7cm的单个肿瘤，建议RFA联合肝动脉栓塞化疗（TACE）。肝移植的指征采用加州大学旧金山分校（UCSF）标准，其主要对象是Ⅰ期和Ⅱ期部分患者，此外还包括少数Ⅳ期的患者（全身情况较好，肝癌属于早期，而肝功能较差）。对于ⅡA期患者（多发但≤3个病灶），首选的治疗仍是手术切除，其次是TACE；而对于ⅡB期（＞3个病灶）和ⅢA期（门脉癌栓）患者，则首先推荐TACE，次选为考虑手术、放疗和全身治疗（化疗和靶向治疗），或者是联合治疗。对于ⅢB期（肝外转移）患者，则首选全身治疗，次选为TACE和放疗。对于全身情况较差或Child C的Ⅳ期患者，抗肿瘤已不是首要目标，治疗手段应首先考虑舒缓疗法。

2.1外科治疗

在外科治疗方面，该规范已排除姑息性切除的描述，要求所有的外科手术都是以根治为首选目标，并对根治性切除的标准作了较为详细的定义，包括术中判断标准和术后判断标准。该标准有助于规范外科切除的操作，并有助于开展术后辅助治疗的相关研究。基于腔镜手术的现状，该规范将腔镜手术的指征和适用范围拓展到所有肝段的切除，但仍然强调有相关操作经验的医师完成腔镜类的手术。门静脉栓塞联合肝脏切除、联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术都是通过增加余肝体积提高肝脏切除安全性的目的，相对来说，后者更为快速而且肝脏体积增加的幅度更大，但其长期疗效还需要观察。在术前肝脏储备功能评估，术前CT肝脏体积测定、3D肝脏成像和肝脏硬度测定等都有助于更为准确地预估肝脏对手术切除的耐受程度和制定更为精准的手术方案。

2.2射频消融治疗

射频消融治疗的适应证在于ⅠA和ⅡB期，而对于＞5cm的肝癌，则建议射频消融联合TACE治疗。在介入治疗的技术细节上，该规范推荐首选猪尾导管以便药物送到肿瘤的直接供应血管内，减少化疗栓塞药物对肝脏组织的损伤；此外，腔内支架和碘125近程放疗粒子植入有助于延缓门脉癌栓的进展并可能持续保持门脉血流通畅，因此该技术得以逐渐开展。尽管药物洗脱微球使用逐渐增多，但需要注意的是，对照研究显示，药物洗脱微球与常规化疗栓塞的疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3放射治疗

近年外放射治疗主要用于治疗孤立的远处转移灶和淋巴结转移灶，可减轻因疼痛、梗阻和出血引起的相关症状。而对于小肝癌的治疗效果，有报道发现，立体定向放疗的疗效已经接近根治性切除，因此本规范也用较大的篇幅描述放疗的指征和技术标准，并规定放疗的适用范围是ⅢA和ⅢB期的肝癌。

2.4全身治疗

相对于其他主要的肿瘤类型，肝癌的全身治疗尚属于起步阶段，本规范推荐的全身治疗主要是Folfox4方案（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋甲酰四氢叶酸）化疗和索拉非尼，也包括一些临床常用、但临床证据尚不充分的全身治疗药物。此外，规范还明确指出抗病毒治疗是肝癌治疗中不可或缺的重要组成部分，应该给予高度重视。舒缓治疗也是晚期肝癌患者的重要治疗手段，帮助患者和家属把消极心理转化为积极心理，让患者享有安全感、舒适感并减少抑郁和焦虑。

3.总结