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作者：常怡勇 编辑：寸心 王女士最近因不明原因全身出现荨麻疹伴瘙痒而口服抗过敏药物阿司咪唑1片，没想到5分钟后感头晕、恶心、呕吐，视物模糊、大汗、心悸。医生诊断是药物过敏性休克，经多方抢救2小时后脱险。 类似的例子很多，如原本是降压药物，用后反引起了血压升高；原本是升高白细胞的药物，用后反引起了白细胞下降；原本是治疗肝炎的药物，用后反引起了肝损害加重；原本是抗癫痫药物，用后反引起癫痫持续状态..... 为何会发生这种奇特的情况？原来是药物的作用发生了翻转。 01 尼莫地平引起血压升高 尼莫地平是常用的降压药物，一患者用后反引起血压升高。 患者为67岁男性，患脑中风后遗症，苍白球钙化，多发性梗死。此次因血压偏高(21.0/13.0kPa)，用5%葡萄糖500毫升+尼莫地平针4毫克静脉滴注，10分钟后引起类似输液反应，立即停药抢救， 随即测血压为23.3/13.7kPa，经积极抢救后症状逐步缓解。 第2天继续给予5%葡萄糖500毫升+尼莫地平4毫克静脉滴注，15分钟后再次突感全身不适，查血压38.7/22.7kPa。经多方抢救，2小时后血压逐渐下降为20.O/13.3kPa，患者情况基本稳定。停用尼莫地平，改用口服降压药心痛定、复方罗布麻、维脑路通、步长脑心通，患者血压逐渐控制，病情好转出院。 另外，降压药甲基多巴、胍乙啶在静脉注射时可使血压升高。服用优降灵时如果进食含有酪胺的食物如巧克力、牛奶、动物肝脏、红葡萄酒等，血压不但不降，反会升高，甚至发生高血压现象。突然停用某种降压药如心得安、氯压定、甲基多巴等，也能引起同样结果。 利血平、胍乙啶等是通过神经末梢释放大量儿茶酚胺产生升压效应；低肾素性高血压用普萘洛尔后约有11%的患者血压升高，其机制是β受体被阻滞、α受体活性相对亢进、外周血管收缩所致。 另外，降压药的不合理联用，如普萘洛尔与甲基多巴或可乐定；优降宁与甲基多巴或胍乙啶或利血平等也可使血压升高。 02 利血生引起白细胞降低 利血生为传统促进白细胞增生药，但3例患者服用后反引起白细胞降低。3例患者均口服利血生每次20毫克，每日三次。服药6天发现白细胞下降。3例均排除其它药物的影响，白细胞降低确为服用利血生所致。前2例患者有明显外周全血细胞降低，例3血常规检查其它项虽在正常范围内但也有所下降。 利血生引起白细胞降低的机制不清，可能为患者特异体质所致。 03 联苯双酯引起肝损害加重 联苯双酯是治疗病毒性肝炎和药物性肝损伤引起转氨酶升高的常用药物。一般认为它具有保护肝细胞，增加肝脏解毒功能的作用。但有5例患者在服用过程中发现黄疸和肝损害加重。 5例患者包括2例乙肝，2例丙肝，1例肝硬化并发上消化道出血。5例患者均因ALT(谷丙转氨酶)异常在综合治疗基础上服用联苯双酯滴丸。每次7.5～15毫克，每天2～3次。服药3～22天后发现恶心，呕吐，纳差，乏力加重，尿黄如茶，化验肝功能显示肝损害加重。停药后黄疸迅速消退，肝功能恢复正常，其中例3既往服用护肝片时 (含五味子制剂)，也曾出现ALT升高的现象。 以往认为，联苯双酯引起肝损害加重与患者的特异体质有关，但目前在对联苯双酯进行药物性肝损伤的动物模型试验中发现，该药对肝脏并无保护作用。因此认为联苯双酯引起肝病加重的机理尚待进一步研究。 04 拉米夫定引起原有肝病加重 拉米夫定为新一代核苷类抗病毒药，主要用于治疗乙型肝炎，不良反应轻微。近年发现1例慢性乙肝患者，在肝功能稳定的情况下服用拉米夫定100毫克/天，其间停药1个月，又在继服1个月后发生肝功能衰竭。停药后病情继续恶化，治疗无效而死亡。其原因考虑可能与停药后病毒复制失去抑制，使肝病复发有关。 此外，该患者在治疗前HBeAg(-)，抗HBe(+ -)，不属我国拉米夫定治疗乙型肝炎指导方案中的适应证，因此不宜应用。 05 卡马西平急性中毒引起癫痫持续状态 卡马西平在有效血药浓度下可控制癫痫发作，属常用抗癫痫药物。但有1例患者一次服用100片卡马西平中毒，反引起癫痫持续状态。经采用安定、醒脑静等综合抢救措施，治疗8天后痊愈出院。本例患者一次大剂量服用卡马西平后，由于该药的神经毒性作用，可能累及大脑皮层，使脑细胞异常放电，导致癫痫持续状态。 另据报道，抗癫痫药苯巴比妥、三甲双酮、安定等过量应用时， 也可诱发癫痫的发作。故在大剂量使用抗癫痫药物未能控制癫痫发作甚至发作更剧时，就应考虑药物作用翻转的可能。 06 抗过敏药物致过敏 抗组胺药物是最常用的抗过敏药物，但这类药物也可致过敏。如扑尔敏、苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏等，以及促皮质激素、氢化可的松、泼尼松、地塞米松等糖皮质激素，均可使原有的过敏症状加重或诱发新的过敏反应，表现为各型皮疹、哮喘、药物热、血清病样综合征，甚至过敏性休克。 究其原因，是参与或导致过敏反应的活性介质种类繁多，而且过敏反应的过程极为复杂，受抗原性质、抗体和环境因素等影响。当抗过敏药物阻断过敏反应中的某一重要环节或化学介质的释放而不能阻断全过程时，仍能发生过敏反应。 07 葡萄糖酸钙致过敏性休克 葡萄糖酸钙主要用于缺钙症及过敏性疾病的治疗，但有1例患者静脉注射葡萄糖酸钙后确致过敏性休克。 该患者对头发焗油过敏，有过敏史。在应用此药前未使用其它任何药物，也未食鱼虾等高蛋白食品，但在应用此药时，出现休克症状，并且应用抗过敏药物抢救疗效好，故诊断为葡萄糖酸钙注射液过敏。 葡萄糖酸钙注射液是用于治疗过敏性疾患的药物，从未见有对此药过敏者。通过本例提示，任何药物使用前均应详细询问过敏史。若是过敏体质，就是使用抗过敏的药物也应注意观察，应做好抢救过敏的准备工作。用药过程中同时要密切观察患者的反应，如有异常及时处理。 肾上腺素本是抢救过敏性休克的首选药物，但有时也可导致过敏反应。 08 通鼻药引起鼻塞加重 小张自去年冬季感冒之后，鼻塞症状一直不见好转。他听说滴鼻净治疗鼻塞很灵，便去药店买了两支。开始时效果还真不错，但好景不长，以后疗效愈来愈差，甚至鼻塞得更为严重，鼻涕也流得更多。他不得不以增加滴药的量与次数来维持原来的效果，可鼻塞反而长期不愈。他这才到医院到医院耳鼻喉科做进一步检查。经医生检查后发现，小张的鼻黏膜，尤其是鼻甲部位充血肿胀，分泌液明显增加，确诊小张这是患了药源性鼻炎。 滴鼻净（萘甲唑啉、鼻眼净）或麻黄滴鼻液都具有较强的收缩血管作用。应用后，确能使鼻黏膜血管收缩，从而缩小鼻甲，改善鼻子通气。但是如果用药过量，血管收缩过度，持续时间过久，就会出现“反跳充血”现象，使鼻甲更为肿胀，鼻子通气更差。若长时间用药不当或滥用，会引起鼻黏膜的病理改变，并影响到鼻内纤毛和植物神经的正常活动，可继发肥厚性鼻炎或萎缩性鼻炎。 因此，用麻黄素或滴鼻净时，一定要严格掌握适应症，并讲究用药方法，患萎缩性鼻炎的患者与新生儿鼻塞均禁用滴鼻净。成年人连用不宜超过7日。 09 退热药致发热 安乃近、复方安基比林等退热药可引起发热，临床上称为药物热。许多药物都可致药物热，但由退热药所致却少为人知。一般在第二次使用或长期使用某种退热药后出现，其特点是服药后体温升高，若继续服用，热持续不退，病情难以解释，停药后热则自退。 阿司匹林、水杨酸钠等解热镇痛药不仅可因其毒性反应和特异性反应引起发热，也可和保泰松、安乃近、对乙酰氨基酚一样引起变态反应性药物热。一般多在７～１４天出现，如患者原已致敏，多在用药后10～15分钟或1～2小时内发生。发生药物热后，如不及时停药，发热可持续不退。 10 平喘药致哮喘 大多数气雾剂刺激咽喉，反射性引起支气管痉挛。异丙肾上腺素气雾剂如长期吸入，不仅不能奏效，反而加重哮喘，甚至引起哮喘持续状态。 复方茶碱、氢化可的松、促皮质激素、麻黄碱偶可诱发哮喘发作。色甘酸钠粉剂有时引起严重的支气管痉挛，与其粉剂对高反应状态支气管的局部刺激有关。 11 利尿剂致水肿 利尿剂是治疗水肿的药物，但本身也可引起水肿。临床上可见利尿剂使用过程中，水肿反而加重，而停药后水肿则消失。双氢克尿噻是排钠利尿剂，长期应用可致血钠降低，刺激醛固酮分泌，储钠作用大于排钠作用，进而出现水肿，甚至发生肾功能衰竭。 呋塞米可导致肾间质及肾小管损害而发生肾功能衰竭，水肿成为用呋塞米致肾功能衰竭的一个重要表现。 12 抗癌药致癌症 抗癌药中的烷化剂、抗代谢剂烷化细胞的核酸代谢，或通过干扰人体免疫监视系统，引起免疫抑制而具化学致癌性。苯丁酸氮芥、塞替派、丙卡巴肼、环磷酰胺可引起白血病；环磷酰胺还可引起鳞癌、膀胱癌、淋巴瘤。 久用甲氨蝶呤可致皮肤癌、鼻咽癌、宫颈癌。更生霉素、博莱霉素、丝裂霉素也可引起癌症。 13 抗精神病药引起精神障碍 临床发现抗精神病药敏感者或使用大量时，可使某些人的精神症状加剧或出现新的精神症状，表现为中毒性精神错乱状态及忧郁、妄想反应、运动不能缄默症等病理反应。对此常被误认为原有精神病的恶化或药量不足而加大用药剂量，而进一步导致精神症状加剧。 14 抗心律失常药引起心律失常 抗心律失常药是通过干扰心肌电生理活动而奏效的。因而，它们就可造成新的不平衡，使原有的心律失常加重或诱发新的心律失常。 引起窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞的药物有奎尼丁、普鲁卡因胺、美西律、普萘洛尔、胺碘酮、钙拮抗剂等。有的还可引起Q－T间期延长和室性心律失常。 15 抗血栓药致血栓 阿司匹林常用于防治血栓栓塞性疾病，因其可通过抑制血栓素A2的合成而发挥抗血凝作用，每天使用剂量为75～150毫克，即可起到抗血凝效果。 若大剂量使用则可致前列腺素和血栓素A2生成减少，以致加重血凝，甚至形成血栓。 16 镇静催眠药引起兴奋不安 久用巴比妥类镇静催眠药，可产生成瘾性。成瘾后突然停药，可产生兴奋、焦虑、头痛、震颤，甚至惊厥。少数患者，特别是老年人，应用巴比妥类药物后可表现为兴奋，而不是抑制。 地西泮广泛用于镇静、催眠，但也有少数人服用后会发生兴奋、多言现象。 17 抗炎药致炎症加重 糖皮质激素如氢化可的松、泼尼松、地塞米松等，具有抗炎、抗毒作用，可用于抗严重感染。但这类药物也能诱发和加重感染。 因为糖皮质激素本身无抗菌和抗病毒作用，长期应用可降低人体免疫力，在用于抗感染治疗时如不和强有力的抗菌、抗病毒药物合用，就容易发生继发感染和使潜在性病灶扩散。 18 抗坏血酸引起坏血病 维生素C也叫抗坏血酸，是治疗坏血病的常用药。但患者若长期使用，或使用剂量过大，将增高机体对维生素C的依赖性，使生理平衡状态失常。一旦减量或停用，就会变为维生素C相对不足，而引起坏血病。 19 抗心绞痛药引起心绞痛 β受体阻滞剂、钙拮抗剂与硝酸酯类药物是目前公认的三类抗心绞痛的有效药物，但它们也可加重或诱发心绞痛。 普萘洛尔可使冠状动脉痉挛，回心血量减少，冠脉供血不足；硝苯吡啶因迅速降压，冠脉灌注减少，心肌缺血，并可反射引起心肌收缩加强，耗氧量增加。 提醒 药物作用的翻转尽管较少发生，但很容易造成误诊，使患者或医生以为是原发疾病没有控制或者是原发疾病恶化，甚至会导致错误地加大药物治疗剂量。因此提醒患者和医务工作者遇到这种情况千万不可忽视药物的这种特殊不良反应----作用翻转。 |
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