|
颈部包含了人体许多重要结构，在这里，手法治疗可以解决大问题，同时也容易出大问题。作为一名伤科大夫，手法禁忌不可不知！ 一个案例引发的思考 在不久之前我院接诊了一位颈脊髓损伤截瘫患者，患者女性，62岁，入院前2小时洗澡时不慎滑倒，当即四肢无力，大小便失禁，来我院急诊就诊，急诊以“颈脊髓损伤”收入院。 入院查体：C2-7棘突间隙压痛，双上肢三角肌、肱二头肌肌力4级，余双上肢肌力2级，双侧躯干肋弓水平皮肤感觉过敏，双腹股沟水平以下皮肤感觉减退，双下肢肌力0级，双下肢肌张力高，双巴彬斯基征、霍夫曼征、髌阵挛、踝阵挛阳性。 通过详细询问病史：患者受伤前10余年出现颈背不适伴间歇性跛行及胸部束带感，加重1月，曾多家三甲医院就诊，诊断为脊髓型颈椎病，建议手术治疗，患者自我感觉症状不重且不影响日常生活，未考虑手术， 1个月前于我院骨科门诊就诊，寻求中医保守治疗，通过患者症状体征及影像学表现，骨科未予以中医手法等保守治疗，建议手术治疗，患者仍拒绝手术治疗直至手术住院。 影像学检查：颈椎未见骨折，颈椎多节段椎间盘突出、后纵韧带骨化，颈椎管狭窄，颈脊髓变性。 诊断：颈脊髓损伤伴截瘫，脊髓型颈椎病，颈脊髓压迫症，颈椎间盘突出，颈椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化。 入院后治疗：入院完善检查排除禁忌症后急诊予以颈椎手术治疗，术后患者四肢肌力均有所恢复，等待患者的将是漫长的康复过程。 思考：追求手法治疗的极致是每位伤科人的目标，是否所有患者都可以用手法来挑战？我们在平时临床工作中难免会遇上类似脊髓型颈椎病患者要求手法治疗，我们是应该积极为其手法治疗还是应该谨慎对待？ 此类患者颈椎后纵韧带骨化，颈椎间盘突出，颈椎管狭窄，脊髓变性，在空间上颈脊髓已没有缓冲的余地，治疗前已有脊髓压迫症状，任何的轻微震荡都可能造成不可预知的严重后果。因此，对此类严重的脊髓型颈椎病患者，我们手法治疗的选择上应该慎重对待，尽量避免手法治疗并向患者告知其存在的风险。俗话说：君子不立于危墙之下，任何治疗都有其禁忌症，我们了解并掌握禁忌症是对患者的保护，更是对自己的保护。  颈部手法治疗禁忌汇总 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病是颈椎退变所致的椎管狭窄或椎间盘变性突出、椎体后缘骨刺、黄韧带肥厚及钙化、后纵韧带钙化等突入颈椎椎管，对颈脊髓造成直接压迫刺激；或因交感神经刺激造成脊髓血管痉挛，导致颈脊髓的某一节段缺血变性以致局灶性坏死，并由此出现慢性进行性四肢瘫痪为特征的颈椎病。 临床表现：由于受压的程度的不同，临床上表现各异，早期双侧或单侧下肢他、麻木、无力，常有踩棉花感；重者下肢痉挛，行走困难，甚至卧床不起。病情发作多可出现双上肢的感觉及运动障碍，如：疼痛、麻木、酸胀、烧灼感、无力及活动不灵活等，甚至不能作端碗、系纽扣、执笔、拿筷子等动作。晚期可有便秘、排尿困难、尿潴留或尿失禁等症状，也可并发头昏、眼花、吞咽困难、面部异常出汗等交感神经症状。 查体：皮肤感觉障碍多不规律，手臂的麻木多见，但客观上浅痛觉障碍与病变所支配皮节不一定对应，深感觉少有受累者，可有胸或腹束带感，此时常伴有腹壁反射增强。上肢表现为霍夫曼征多显示阳性，少数高位脊髓病变可有肌张力增高，腱反射亢进等表现；下肢表现为肌张力不同程度的增高和肌力减损，膝反射和跟腱反射活跃、亢进，出现踝阵挛、髌阵挛、Babinski征呈阳性。 影像学特点：颈椎CT、MRI（如上图）：椎体后缘增生，后纵韧带骨化，黄韧带增生肥厚，椎间盘或伴有突出，脊髓受压变性。 手法治疗风险：脊髓型颈椎病已有脊髓压迫症状，盲目手法治疗可能会造成延误病情或病情加重，甚至造成截瘫等。 颈椎结核 结核杆菌入侵脊柱，破坏骨质，重者造成椎体塌陷，临床常表现为轻微钝痛，劳累则重，咳嗽、打喷时加重，但夜间多能较好的睡眠；颈部短缩僵直、生理前突消失或反弓畸形；颈椎结核多形成咽喉壁脓肿，X线片表现为咽后壁软组织影增宽，呈弧形前突；核磁对早起诊断有重要意义，可表现为：受累椎体炎症反应并脓肿。
手法风险：骨质受到严重破坏，重者造成椎体塌陷，手法不当易造成骨折，甚至伤及脊髓。 颈椎恶性肿瘤 肿瘤侵犯椎体或附件，造成骨质破坏。临床常表现为疼痛，以夜间痛明显，压迫神经脊髓可出现相应神经受压症状。
手法风险：容易造成骨折，伤及脊髓。 严重骨质疏松 骨质疏松是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，多见于绝经后妇女、老年人和长期应用激素患者。X线片时可见骨透亮度增加，骨小梁减少及其间隙增宽，横行骨小梁消失，骨结构模糊。
手法风险：严重者骨皮质薄得就像纸一样，一碰就碎，不碰为妙。 脊椎化脓性骨髓炎 致病菌侵犯椎体，向椎间盘及上下椎体扩散，也有同时侵犯附件或单发于附件。项背痛是化脓性脊椎炎普遍存在的局部症状和体征，炎症病变和脓肿侵犯椎管内可导致神经功能障碍，肌力减退，反射异常。CT上可显示骨质破坏伴死骨形成。 手法风险：感染性疾病手法疗效有限，并且容易加重水肿，使病情加重。 颈椎骨折 因直接或间接暴力所致，常由于损伤脊髓而出现截瘫，轻者仅有局部疼痛而无神经症状。
手法风险：骨折块移位，损伤脊髓。 先天畸形致结构失稳
（颅底凹陷）
（齿状突缺如） 手法风险：造成破坏性损伤，使病情加重。 椎管内肿瘤 椎管内肿瘤占位，压迫脊髓、神经，可出现相应的脊髓神经压迫症状。
手法风险：加重脊髓损伤。 其他 对于血液病、出血性疾病；局部皮肤破溃或烧烫伤患者；各种急性传染病；严重精神病无法配合者；不明原因的发热等伴有颈椎病症状的患者均不建议手法治疗。  编辑/祥远 作者介绍 陈祥铠，医学硕士，主治医师。善于中西医结合治疗骨伤科疾病，手外科断指再植术；致力于研究手法、针药及运动康复治疗筋伤相关疾病。 |
|
|
