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1.1 未发现的继发性高血压 如肾性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、某些风湿性疾病、大动脉炎、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺疾病等，可导致血压顽固性升高。继发性高血压占难治性高血压病例的10%～30%，其中以肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤其在老年患者。 1.4 药物的相互作用影响降压药的效果 如：血压很高时服用阿司匹林，不仅影响降压，还可导致脑出血。其他药物还有糖皮质激素、避孕药、环胞素、红细胞生成激素、肾上腺素、麻黄碱、可卡因、中药甘草等，均可以使血压升高，应尽量避免应用。 3 诊断 其诊断顺序为：病人的依从性如何? → 治疗方案的药物剂量是否足够? → 有无药物间的干扰? → 有无假性高血压? → 是否是白大衣高血压? → 是否已除外继发性高血压? →是否根据经验改变治疗方案? → 血压未达标者评估原因并采用的合理的治疗方案。如果依然不能控制血压，应该进一步进行血液动力学和神经激素检查，寻找引起治疗抵抗的可能机理。这些机理可能是难治性高血压的主要原因，也可能是长期治疗导致的代偿性反应。 当应用包括利尿降压药在内的3种降压药物正规治疗下，仍然为难治性高血压者，要应用动态血压监测，如果未找到继发性高血压原因，此时，要严格评价靶器官的损害，当有某种靶器官损害时，要给予合理的保护心、脑、肾功能的治疗；如无靶器官损害，则采用适当剂量的多种药物联合应用治疗，增加降压药物品种及加大用药剂量。下列情况应怀疑假性高血压：①显著的高血压而无靶器官损害；②抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状（头晕、疲倦）；③X线显示肱动脉钙化征；④上肢动脉血压比下肢动脉血压高；⑤临床上将气囊施加压力超过所测得的收缩压值，仍可触摸到桡动脉搏动。 4 治疗 确定了难治性高血压的诊断后，要积极治疗，避免出现严重后果。治疗措施包括：①病因治疗，尤其是继发性高血压。②控制体重、合理膳食。建议体重（kg）控制在“身高（cm）－105”上下。③考虑停用各种影响降压效果的药物。⑦重视利尿剂的使用。一些降压药物可以激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起水钠潴留；进行性肾功能损害者水钠排除障碍，此时，加强利尿剂的使用常可收到良好的效果。⑧合并胰岛素抵抗者使用血管紧张素转换酶抑制剂和α1受体阻滞剂可增加胰岛素敏感性，从而改善代谢异常。此外，饮食控制、适当运动及酌情使用双胍类药物，均可对消除胰岛素抵抗起到积极作用。⑨采用较强的降压药联用，如长压定＋β 受体阻滞剂。必要时，血管紧张素转换酶抑制剂。长压定，速尿联用，对血压明显增高者，也可采用静脉注射给药，待血压降低后，改口服维持。 |
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