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作者：赵伟 来源：医学界心血管频道 难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压，指在改善生活方式的基础上，应用了最佳剂量且合理联合的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。 难治性高血压并非疾病定义，而是血压管理定义，其患病率实际上很难进行准确调查，估计在高血压人群中约为5％~10％，但在一些抗高血压临床试验中，可达所有受试者30％以上。难治性高血压是高血压治疗中一个比较常见的临床问题，也是治疗方面的一个棘手问题。 血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。影响血压难以控制的因素较多，包括不良的生活方式、患者的依从性差、存在继发性高血压的疾病因素以及药物治疗的不足等多方面。有效的诊断以及合理药物治疗是控制难治性高血压的重要手段，近年介入性治疗方法的引进也为难治性高血压提供了治疗机遇。 难治性高血压的诊断 在采用3种以上最佳剂量组合降压药物，包括利尿剂后，如果诊室血压仍不能达标，可优化血压测量作为诊断的基本手段，采用家庭自测血压或24h动态血压测量。目的是为了了解血压的长时变化情况，排除白大衣效应。 另外，还可以甄别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性难治性高血压，分析患者是否持续按医嘱服药；是否服用影响血压的药物（甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等）；饮食环境因素：有无高盐摄入、高度焦虑、重度吸烟、喝酒、高度肥胖、慢性疼痛等。是否存在高血压药物治疗不充分（药物用量不足或未使用利尿剂）。 难治性高血压的鉴别诊断 随着对难治性高血压病因认识的深入和临床诊断技术的提高,继发性高血压的检出率明显增高。病因的诊断对于继发性高血压患者治疗策略的选择和预后的判断具有十分重要的意义。通过对继发性高血压原发病的病因治疗，如药物、血管内介入或外科手术治疗，多数病因可得到根治或针对性治疗，从而大大提高降压的有效性。对所有高血压患者尤其是难以控制的高血压都应该警惕继发性高血压的可能性，需要从病史、症状、体征及常规实验室检查中注意排查继发性高血压。 目前常见继发性高血压的原因：（1）原发性醛固酮增多症；（2）肾实质性高血压；（3）肾血管性高血压；（4）主动脉瓣返流；（5）睡眠呼吸暂停综合症相关的高血压。相对少见的继发性高血压的原因：（1）降主动脉狭窄/缩窄；（2）嗜铬细胞瘤；（3）老年单纯收缩期高血压；（4）Cushing综合征。 对有继发性高血压线索的患者，进一步进行相应的专科检查，避免漏诊、误诊的同时，也要避免过度检查。检查方法的选择：首先基于高血压时伴发的临床症状，在此基础上选择不同的排除继发性高血压的特殊检查方法。主要检查内容：（1）肾/肾动脉/肾上腺超声或CTA；（2）血尿儿茶酚胺测定；（3）血浆醛固酮/肾素比值测定；（4）GFR，尿蛋白定量、定性和尿红细胞定量、形态；（5）四肢血压测量；（6）睡眠呼吸监测。 真性难治性高血压的药物治疗 药物治疗原则：在纠正生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括：合理联合3个或以上降压药，包括1个利尿剂，足量，以达到最大降压效果，同时减少副反应，并尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压与晨峰血压，提供24小时持续效果。另外，必须遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。 治疗药物的选择：对高肾素高交感活性的患者以RAS阻断剂（ARB或ACEI）和β受体阻滞剂治疗为主；对低肾素而醛固酮增多的患者，应加用螺内酯；对循环RAS低下患者，以CCB和利尿剂为主。对摄盐量大或盐敏感患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量；对eGFR≤30mg/min/1.73m2的患者应采用襻利尿剂（呋噻米10-20mgq12h），非透析时由于RAS抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用，必要时联合α受体阻滞剂。血压仍不能达标时可以考虑使用可乐定、肼屈嗪、利血平。 治疗依从性评估：通过与患者和家属交谈了解服药依从性。耐心听取患者对用药方案的反应并予以针对性的调整，提高治疗依从性。 药物疗效以及安全性评估：除诊室血压外，需结合家庭自测血压和ABPM评估降压疗效。根据患者服药频率和时间确定自测血压的次数和时间，每次携带测量结果就诊。对诊室血压与家庭自测血压不符、血压波动明显、需要了解全天血压情况时，推荐24-48hABPM。了解患者的不适主诉，尤其是体位性头晕、黑朦；询问对治疗药物的耐受情况和不良反应。对肾功能受损、大剂量RAS阻滞剂、醛固酮拮抗剂、襻利尿剂治疗的患者，定期测定血钾和血肌酐，并计算eGFR。 最后，矫治不良生活方式也是有助于难治性高血压的治疗：建议体重指数控制在28kg/m2以下；限酒，建议男性饮入酒精量＜20-30g/d，女性减半；限盐，建议食盐量＜6g/d；合理膳食，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；增加体育锻炼，每次30分钟左右，每周3-5次；同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。 |
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