高血压---肾性高血压

肾性高血压的发病机制及诊疗进展

池州市第二人民医院肾病内科涂先来

 

肾性高血压在继发性高血压的发病率中占第一位。

一、肾性高血压定义及分类

按解剖部位可分为肾血管性和肾实质性，按其发病机制可分为容量依赖性和肾素依赖性。

二、发病机理

1. 肾血管性高血压：主要由肾动脉病变引起肾实质缺血，激活RAAS系统而产生的继发性高血压。在我国，则以多发性大动脉炎（pan-aortitis）最多见(64 %) 、肾动脉粥样硬化发病率高于纤维肌性发育不良(15 %) 。

2. 肾实质性高血压

近年来关于肾性高血压的发病学有很大改观，现简述如下。

1　正钠平衡

　　钠潴留起着核心作用则是肯定的。因此，减少机体总钠量是非常有效的治疗措施。

2　内源性洋地黄因子

　　近年来一些学者提出血循环中的洋地黄样因子(DLF )，DLF 通过抑制细胞Na+ - K+ ATP 酶的活性抑制肾对钠的重吸收，因而促进肾对钠的排泄，使机体总钠水平趋于正常。DLF 的另一作用就是增高周围血管阻力。由于DLF抑制血管平滑肌Na+ - K+ ATP 酶的活性，于是细胞内Na+ 增多，通过Na+ Ca2+ 交换Ca2+外流减少，从而导致平滑肌细胞内Ca2+ 浓度升高，血管平滑肌张力增加。

3　肾素-血管紧张素醛固酮系统

　　晚期肾病需要透析维持生命的病人几乎均有高血压，大多数能通过透析排出过多的钠而控制血压，此为容量依赖性高血压，还有少部分病人经透析尽管容量很正常，但不能控制血压，肾素和血管紧张素的水平仍很高，此为肾素依赖性高血压。血浆肾素水平不是决定血压的唯一因素。

4　肾内前列腺素

　　肾产生扩血管性前列腺素减少引起肾性高血压尚缺乏足够的证据。

5　交感神经系统

　　交感神经系统活性过高在肾性高血压发病机理中起一定作用。

6　内皮素

　　它在肾性高血压的发病学中可能起一定作用。内皮素能促进肾功能不全的进展, 内皮素拮抗物对肾性高血压和进展性肾疾病就可能具有治疗作用。

7　内皮源性舒张因子

    NO 异常减少可引起肾性高血压。

三、病理改变

 

肾小球旁体结构（juxta-glomerular apparatus）包括四个部分：①近球细胞：产生肾素；②致密斑：为一感受体，高钠通过致密斑可刺激近球细胞促使肾素分泌增多；③Goormaghtigh细胞：系一种神经末梢小体，有控制肾脏分泌的功能；④Becher细胞群：与葡萄糖、磷酸盐、氨基酸的吸收和合成有关。

在肾血管性高血压中，近球细胞发生一系列病理演变，变化过程可概括如下：

肾动脉狭窄→肾缺血→肾内压降低一近球细胞数增加→细胞内颗粒体亦增加→肾素分泌增多→全身血压升高→对侧肾内压增高→近球细胞减少→细胞内颗粒亦减少。这一病理变化，阐明在单侧肾动脉狭窄中患肾肾素增高和对侧肾肾素降低的理论基础。

 

肾血管的病理变化

1.动脉粥样硬化一般发生于老年病人，男性多于女性。肾动脉粥样硬化往往是全身性血管病变的局部表现。单侧病变中，左侧较右侧为多见。

2.纤维肌肉增生常见于青年病人，女多于男。单侧者以右侧多见。血管造影示有不规则的狭窄，侧支循环丰富。

3.多发性大动脉炎：胸主动脉原发性动脉炎可使主动脉弓大的分支闭锁，从而影响脑、眼和上肢的血液供应，这一炎性变化亦发生于腹主动脉及其分支。当病变累及肾动脉开口时，则产生肾血管性高血压。此症在东方国家为最多见。多发性大动脉炎主要病变在主动脉，以动脉中膜层为主的全层动脉炎。多发性大动脉炎的病因尚不完全清楚，目前认为属于自身免疫性疾病。上田氏提出了本病临床上可分三期：①急性活动期；②慢性炎症期；③疤痕狭窄期。急性活动期临床表现往往不明显，可能出现乏力、发热、盗汗等，易被忽视，不能及时得到诊断。其后由于继发过敏免疫反应激起大动脉及其主要分支炎性病变，累及肾动脉开口时可引起继发性高血压。

在肾血管性高血压病例中，除上述外，尚有少数因肾动脉瘤、肾梗塞、肾动静脉瘘、肾动脉炎等。

 

四、质性高血压的管理标准

慢性肾炎患者血压管理必须依据蛋白尿程度和肾功能状态等确定管理标准。目标血压值尽量保持在正常值。1. 蛋白尿程度: 尿蛋白0. 25～ 1. 0 g/ d 者, 血压应低于130/ 80 mmHg ；尿蛋白> 1 g/ d 者,血压控制达125/ 75 mmHg时,才能有效保护肾脏。2. 肾功能状态：动态血压的昼夜节律消失，日间血压应< 135/ 85 mmHg，夜间血压< 120/ 80 mmHg。

 

五、肾性高血压的药物治疗

1 　肾血管性高血压的药物治疗

肾血管性高血压的治疗,以外科手术为主,药物治疗首选的是钙通道阻滞药,尤其是对双侧肾动脉狭窄者。其次是2受体拮抗药。ACEI和ARB禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾缺血时,AngⅡ产生增多,收缩肾小球出球小动脉,维持肾小球滤过率(GFR) 。当使用ACEI 或Ang Ⅱ受体拮抗药后,抑制Ang Ⅱ的形成和作用,导致GFR 下降,加重病情。

2 　肾内分泌性高血压的药物治疗

肾内分泌性高血压(如肾素内分泌瘤等) ，在手术之前，如果使用ACEI 抗高血压药物可造成血压的急剧下降，故应特别重视。

3 　肾实质性高血压的药物治疗

治疗肾实质性高血压的手段，以阻断RAS系统为首选方法。为便于介绍其药物治疗,将肾实质性高血压划分为两大阶段,即血清肌酐(Scr) < 265mmol/L之前和Scr > 354mmol/L之后,因两者在使用抗高血压药物上有较大区别。

3. 1 　Scr < 265mmol/L 之前抗高血压药物的应用　

3. 1. 1 　高容量型高血压　多见于急性肾实质性疾病。首选钙通道阻滞药、利尿药及其他扩血管药。

3. 1. 2 　高肾素型高血压　多见于慢性肾实质性疾病。首选ACEI、ARB及钙通道阻滞药为主,除非难以控制的高血压才联合使用利尿药或血管扩张药。在药物应用方面须注意以下几点, ①当血钾> 5 mmol/L时应避免使用ACEI , ②在使用ACEI 时,患者Scr < 265mmol/L (0. 3 mg/ml ) 时可用,但必须密切监测血钾和Scr ,当Scr > 265 靘ol稬-1 时原则上禁用ACEI。③使用利尿药时,当肾小球滤过率< 30 mL·min-1时,噻嗪类利尿药已无效,应该用袢类利尿药,且剂量要加大，同时还要防止利尿过度,以免造成血容量不足及耳聋并发症。

3. 2 　Scr > 354靘ol稬-1 之后抗高血压药物的应用　此时抗高血压药物应用的要求更加严格。在达到干体重的前提下(通过有效利尿或超滤),一线的降压药包括2受体阻滞药、ACEI、Ang Ⅱ受体拮抗药及钙通道阻滞药等。1 受体阻滞药是有效的二线降压药。需要说明的是, ①血液透析前ACEI、AngⅡ受体拮抗药均应在Scr允许的条件下使用，但血液透析后就不受Scr的限制。②透析后的抗高血压药物要达到高度个体化,解决好透析前后的血压波动问题,防止低血压的出现。