诊疗规范 | 骨折的康复诊疗规范

一、康复住院标准    

    经急性期临床治疗后，生命体征平稳，内/外固定稳定，无出血征象和伤口感染，有行走或关节活动障碍，并符合下列条件：
    1.单纯性四肢骨折，术后1-2周。
    2.复杂性骨折伤经过手术治疗，伤口术后已拆线或初步愈合，病情稳定1-2周后，或需Ⅱ期手术，但近期等待期间需康复治疗者。
    3.单纯外固定治疗的无异位骨折，或行单臂外固定支架者，外固定后1-2周
    4.骨折后行全髋或全膝关节置换术后1-2周，病情稳定。
    5. 合并有内脏损伤经治疗病情已稳定。
二、康复住院时限
    单纯性四肢骨折康复住院时间不超过2个月；复杂性骨折康复期住院时间不超过3个月。
如果已到出院时间，但病情仍需继续康复住院者，经申请批准后可适当延长住院时间。
三、临床检查规范
   （一）一般检查
    1.三大常规检查
    2.常规血生化检查
    3.心电图检查、腹部B超检查。
    4.相关部位X线检查。
    5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
  （二）选择性检查
    1.神经电生理检查：机电图、神经传导速度检查等。
    适应征：合并或疑有周围神经损伤时。
    2.肺功能检查
    适应征：疑有肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导合理制康复运动处方。
    3.胸片检查
    适应征：复杂性骨折或伤后长期卧床者。
   （三）特需检查
    1.CT或MRI检查：X片无法判断，需要明确诊断时。
    2.核素扫描检查：CT不能明确的诊断时。
    3.四肢多普勒血流图检查：疑有四肢血管功能障碍时。
    4.骨密度测定：因骨折导致的骨质疏松、疼痛等。
四、临床治疗规范
    （一）临床常规治疗
    根据骨折部位和骨折对功能的影响情况选择相应治疗：
    1.药物治疗：促进骨折愈合药物及钙剂的选用；合并神经损伤者可用神经营养物；合并感染者可使用维生素；疼痛者予以止痛治疗。
    2.小夹板，矫形器应用; 用于骨折不稳定时。
    3.换药：用于有创面的骨折或合并慢性骨髓炎的患者。
    4.骨折已愈合但内固定影响康复训练者，可手术拆除内固定。
    5.骨折不愈合或延迟愈合者可行药物、手术等治疗。
    6.严重畸形影响功能者可行畸形矫治或功能重建手术。
    7.中医中药治疗：
    （二）常见并发征处理
    1.周围神经损伤：见相关章节。
    2.深静脉血栓：可早期予以溶栓、抗凝药物、物理因子治疗等，必要时请专科会诊或转诊治疗。
    3.骨化性肌炎（异位骨化）：药物、手法治疗、中医中药治疗等。对确因骨化性肌炎影响患者关节活动者，可考虑手术切除影响关节活鹊墓强椤?lt;/DIV> 
    4.创伤性关节炎：发病早期合并疼痛时可减少运动量，必要时予以药物镇痛、物理因子治疗、水疗、中药治疗。
五、医疗康复规范
    （一）功能评价
    入院后五天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：
    1.躯体功能评价
    肌力评价、关节活动度（ROM）评价、感觉评价、反射评价、肢体形态评价、疼痛评价、日常生活活动（ADL）评价，上肢骨折者须进行上肢功能评价、手功能评价，下肢骨折者需进行平衡功能评价、步态分析。
    2.精神心理评价
    人格评价、情绪评价。
    （二）康复治疗
    1.物理治疗
    （1）运动治疗：
    早期进行骨折肢体相关肌肉的等长肌等张肌力训练、被动运动、牵伸、CPM等。随着骨折的稳定，进行骨折肢体的力量练习，若关节伴有被动关节活动度受限或疼痛，则对涉及关节进行关节松动术。若下肢骨折影响步行能力，则进行平衡功能训练、减重步行训练、步态训练等。
    严重多发性骨折、胸廓骨折、长期卧床患者还需进行全身耐力训练和呼吸训练。
    （2）物理因子治疗：
    早期选用直流电疗法、热敷、蜡疗、红外线、光电浴、经皮神经电刺激（TENS）、短波疗法、超短波疗法、电磁波治疗等，以促进血肿吸收，消除肿胀和减轻疼痛。
中后期选用神经肌肉电刺激（NMES）、经皮神经电刺激（TENS）、功能性电刺激（FES）、干扰电疗法、肌电生物反馈疗法等，以改善肌肉营养状态，延缓肌萎缩。
    （3）水疗：有条件可进行水中运动治疗，如，肌力训练、关节活动度（ROM）训练、平衡训练、协调训练、步行训练。
    2.作业治疗
    上肢骨折者需进行上肢功能训练、手功能训练、日常生活活动（ADL）训练、家务劳动训练，合并感觉障碍者需进行感觉训练。
    3.中医康复治疗
    （1）针刺治疗：选阿是穴为主，配合止痛活血、通经络等作用的穴位。肱骨：肩髃、曲池；尺挠骨：曲池、合谷；股骨：血海、髀关；胫腓骨：足三里、解溪。配穴：内关、合谷、足三里、阳陵泉。阿是穴位置：骨折中心，即断端之间。主穴，每次均取阿是穴及交替选用骨折上下端穴位之一，配穴，交替用健侧之二穴(每次各取一上肢穴和一下肢穴)。得气后，接通直流电针仪。局部穴位；骨折中心即阿是穴接负极，余穴接正极；全身配穴：上肢接正极，下肢接负极。电流量20～40微安，或以病人有针感，肌肉明显收缩为度，连续波，频率2～3次/秒。每次30分钟，每日1次，6次为一疗程。疗程间隔1日。
    （2）推拿治疗：以祛瘀消肿、通经活络为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。
    （3）其他治疗：电针、艾灸、火罐、中药治疗等。
    4.辅助技术
    （1）矫形器：根据损伤情况，主要应用骨折固定矫形器（臂套筒式矫形器、长/段臂绞链矫形器、舟骨骨折绞形器、指骨骨折绞形器、腕固定矫形器等）、功能位绞形器、功能训练矫形器;下肢骨折者可配置相应部位的免荷式矫形器或固定式矫形器。
    （2）其他辅助器具：存在肢体肿胀者需制作压力肢套或压力衣，下肢骨折者可选用腋杖、肘杖、手杖等助行器，部分患者需使用轮椅和座便器、洗澡椅。
六、康复护理规范
    1.康复护理评估
皮肤状况、皮肤感觉、潜在安全因素、对伤病知识掌握程度的评定。
    2.康复护理
    （1）体位护理：根据不同的骨折部位给予正确的体位摆放、体位变换、体位转移等指导。
    （2）康复延伸治疗：根据康复治疗师意见，监督和指导患者在房内选择进行简单的关节活动度、激力、负重、步行等延续性训练。
    （3）并发征的防治护理：预防继发性损伤（如摔伤、烫伤等）、废用综合征、下肢静脉血栓、患肢肿胀、疼痛及各类感染的护理。
    3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。
七、康复出院标准
生命体正平稳，病情稳定，并符合以下条件：
1.已达到康复住院时限。
2.功能障碍经综合康复治疗达到预期目标。
3.无严重并发征或并发征已控制。