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第三部分 CPR概述(Overview of CPR) 儿童体外自动除颤仪和除颤的使用： 在获得体外自动除颤仪之前提供五个循环的CPR（两分钟内）。如果可能，复苏者应该对 1 一 8 岁儿童使用儿科剂量减量系统。儿科剂量减量系统不应该用于大于等于 8 岁的患者，因为通过儿科剂量系统计算的能量剂量（如电击）对大一点的儿童青少年成人是不足够的。对于院内复苏，复苏者应该立即开始 CPR 并尽快使用体外自动除颤仪或人工除颤仪。如果使用人工除颤仪，推荐第一次电击剂量2J / kg，第二次和以后电击剂量为4J / kg， 第四部分 成人基本生命支持（Adult Basic Life Support） AHA用一个四环节的链（所谓“生存链”）来描述VF所致SCA患者复苏时间的重要性(Figure 1)。三个或所有四个环节用于救治心跳骤停晕厥的患者。生存链具体如下： ●早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：“呼叫911”。 ●早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍。 ●早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加49％－75％。 ●早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持 Figure 1.成人生命链： 心跳骤停患者需要立即进行CPR。如果在疾病发作后4分钟（证据水平4级），5分钟（证据水平4级）或更久仍未进行除颤，那么CPR则更为重要。 除颤并非“重新启动”心脏；它只是“打击”心脏，从而使VF或其他心脏电活动停止。如果心脏仍旧具有活力，那么它的正常起搏点或许能重新启动，产生有效的心电图节律。 在除颤成功初期的几分钟，可能会有停搏或心动过缓，心脏还不能进行有效的搏出。因此，在CPR中可能需要几次连续的除颤直到恢复有效的血流灌注。 心肺急救 急救医学调度（Emergency Medical Dispatch） 急性冠脉综合症（ACS） 为改善ACS的转归，EMS人员能够控制气道，供给氧气（Class IIb），应用阿司匹林和硝酸甘油，配备12导联心电图。 卒中 在转运中EMS人员可以检测患者在转运途中的血糖水平以除外低血糖导致的神经功能改变，如果水平较低可以给予葡萄糖。 到达急诊科后，救治的目标是在10分钟内完成流水线型的评估，完成初始评价，CT扫描应在25分钟内完成并作出解释，溶纤药物应在到达后60分钟内并在症状发作3小时内给予。 成人基础生命支持(BLS)程序 一般按照下面的推荐完成： 1．在VF SCA患者的最初几分钟内，人工呼吸可能没有胸外按压重要，因为在心跳骤停的早期，心肌和脑供氧主要因为血流受限(心搏出量)，而不是血液中的氧含量。 2．当血液中的氧气耗竭以后，人工呼吸与胸外按压对VF SCA患者都十分重要。 3．过度通气不必要，而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。 4．避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能会引起胃膨胀和其他并发症。 本指南对心跳骤停的人工呼吸的建议如下： ●每次人工呼吸时间超过1秒(Class IIa) ●每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏(Class IIa) ●避免迅速而强力的人工呼吸 ●如果已经有人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不用呼吸与胸外按压同步。 正常情况下潮气量8至10ml/kg可以维持正常的氧合和排除二氧化碳。但在CPR中心搏出量为正常情况的25％-30％，所以来自肺的氧摄取和经肺的二氧化碳排除均减少。低通气（潮气量和呼吸频率低于正常）也可以维持有效的氧合与通气。在成人CPR中，潮气量大约500-600ml（6-7ml/kg）应该是足够的（Class IIa）。 如果使用球囊和面罩进行人工呼吸，成人球囊容量为1-2L；儿童球囊不适合成人的潮气量。 在没有人工气道时进行人工呼吸经常会出现胃膨胀。如果在实施人工呼吸时气道压力超过了食管下段括约肌压力，气体就能够进入胃内。从而引起胃内容反流和误吸，同时使膈肌抬高，限制肺运动降低呼吸顺应性。为了降低胃膨胀及其并发症，无论有没有人工气道，每次呼吸都应超过1秒，并且保证足够潮气量可见胸廓起伏（Class IIa）。但是不要为了胸廓起伏而使用过大的潮气量或压力。（可以心里默数到6就捏一下球囊） 1.没有运动或反应---2.拨打911或急救电话，取得AED或让另一个救助者去---3.开放气道，检查呼吸---4.如果没有呼吸，进行2次人工呼吸，使胸口起伏---5.如果没有反应，检查脉搏，在10秒内确认---6.没有脉搏，在AED或除颤仪到达前进行30次按压或2次人工呼吸，医务人员接手，或受害者开始活动，按压有利而迅速（100/min），按压的间断应确保最短；有脉搏则每5-6秒人工呼吸1次，每2分钟检查脉搏---7.AEC或除颤仪到达---8.检查心律，是否除颤？---9.可以除颤，电击1次，再立即进行5周期CPR---10.不可除颤，立即进行5周期CPR，每5周期检查节律，直到医务人员接手，或患者开始活动 每次挤压的容量在1L的球囊为1/2到2/3，在2L的球囊为1/3。 一项解释性研究表明，CPR中如果通气频率为12次/分，会导致胸内压升高，在按压期间减少回心血量。按压中静脉回流减少可以降低心搏出量，从而降低冠状动脉和脑灌注。在CPR中维持通气频率8-10次/分和避免过度通气十分重要。 环状软骨压迫法 压迫受害者的环状软骨可以使气管后移，将食管压迫在颈椎上面，防止胃膨胀，降低反流和误吸的危险。如果受害者已经丧失意识，即应该使用环状软骨压迫法。 检查脉搏 医务人员检查脉搏不应超过10秒钟（Class IIa）。如果在10秒钟内没有脉搏，那么立即开始胸外按压。 只人工呼吸无胸外按压的CPRs（只面向医务人员--盒子5A） 对尚有自身循环（如可触及脉搏）的成人受害者需要人工呼吸，频率在10至12次/分钟，或每5至6秒一次（Class IIb）。在进行人工呼吸中，每2分钟重复检查脉搏（Class IIa）。 胸外按压（盒子6） 在VF SCA的患者，胸外按压可以像电击（如除颤）一样有效。如果意外发生后没有电击除颤，那么胸外按压则尤其重要。 研究人员在2005共识会议上就胸外按压达成几项结论： 1．CPR中“有效”的胸外按压对推动血流形成是必须的（Class I）。 2．为了使按压“有效”，按压时应“有力而快速”。对成人的复苏按压为100次/分钟，按压的幅度为1.5至2英寸（大约4至5厘米）。每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。 3．按压中尽量减少中断。 4．按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压-通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究。 按压技术 每次按压后让胸廓彻底恢复。 目前证据表明胸外按压的力度和持续时间能维持适量的血流的建议为按压频率为100次/分钟。 按压-通气比值 本指南推荐按压-通气比值为30:2仍需进一步证实(Class IIa)。在婴幼儿和儿童，两名救助者所使用的比值为15:2（Class IIb）。 仅胸外按压的CPR 尽管最佳的CPR是按压和人工呼吸均有，但由于非专业人员也许不能或不愿意进行人工呼吸，那么应该鼓励其进行只有胸外按压的CPR(Class IIa)。 “咳嗽”CPR 之所以叫做“咳嗽”CPR是因为报道其用于清醒监护发生室颤或室性心动过速的患者。 俯卧位CPR 除颤 在3至5分钟内得到旁观者的CPR和除颤，其生存率至最高的。对被目击的短暂室颤患者，立即除颤是最佳的处理（Class I）。 特殊情况的复苏 淹溺 复苏者应该将没有反应的受害者脱离水中，立即进行CPR，尤其是人工呼吸（Class IIa）。 低温 医务人员应该评价呼吸以确认是否有呼吸停止，观察脉搏30至45秒以确定是否有心跳骤停或严重的心动过缓，如果患者没有呼吸，立即开始人工呼吸。 如果患者没有脉搏，立即开始胸外按压。不要等待患者体温恢复在开始CPR。 气道异物梗阻（窒息） 识别 这些症状包括低气体交换和呼吸费力，例如无声的咳嗽，紫绀，或无法说话与呼吸。患者可能会抓住脖子，努力表明窒息的体征。应该立刻询问，“你呛咳了吗？”。如果患者点头指示“是”但是不说话，这就非常有可能是严重的气道梗阻。 清除 如果为轻微的梗阻，患者用力的咳嗽，那么不要对患者的自主咳嗽和呼吸进行干预。 如果梗阻的症状严重应该尝试清除异物：咳嗽变得安静，呼吸困难加重并伴有喘鸣，患者开始失去反应。如果患者出现呼吸困难，立刻启动EMS系统。 对成人和1岁以上儿童的病例报道显示用力扣背，腹部冲击，和胸部冲击是方便而有效的。联合使用用力扣背，腹部冲击和胸部冲击的成功率比较高些。 我们推荐采用简易的腹部冲击法用于快速的解决气道异物（Class IIb）。如果腹部冲击法无效，救助者可以考虑胸部冲击法（Class IIb）。值得重视的是，在小于1岁的婴幼儿不推荐使用腹部冲击法，因为其肯能导致损伤。 如果成人气道异物梗阻的患者开始失去反映，救助者应该小心地把患者放置地面，立即启动EMS系统，然后开始CPR。胸部冲击法比腹部冲击法更有效的升高气道压力（证据水平7级）。在CPR中，每次气道开放救助者都应该观察气道中是否有异物并将其清除。 第五部分 电生理治疗：体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗（Electrical Therapies：Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardioversion, and Pacing） 当现场有AED可用，那么应该尽可能的使用AED。对于在院内进行抢救的医务人员来讲，则应该立即进行CPR和使用AEDs及其它设备，并且一旦AED或除颤仪准备就绪，则立即使用。 当EMS工作人员没有目击院外心脏骤停，则在检查心电图并试图除颤前应该先进行约5个循环的CPR（证据水平IIb）。 1次电击+即刻CPR是有效可行的。 推荐一开始即应高能量除颤。急救者使用单向AEDs除颤时应该一开始就用360J进行除颤已经得到一致认可；如果第一次电击后VF仍持续存在，则第二次以及以后的电击均应予360J。2-3次320J除颤比2-3次175J除颤更容易引起房室传导阻滞，但其只是一过性的（暂时的），对病人存活到出院没有影响。 胸部按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。减少按压到电击的时间间隔，即使是1秒钟，也能增加电击成功的可能性。 营救者一电击后应立即开始胸部按压，尽量避免因节律分析和电击造成按压中断并随时准备重新CPR。 因为电击后除颤是一个300-500ms的电生理过程，所以经典除颤（电击成功）的定义是电击后至少5秒内终止VF。电击成功后屡次出现VF不应视为除颤失败。 单向波形除颤仪 单向波形由单极发出电流（电流方向），并可以根据脉冲降低到零的速率进一步分类。单向缓冲正弦波形（MDS）的电流是逐渐降低到零点，而单向方形波（MTE）的电流则是骤然降到零点。单向波形除颤仪其中大部分是MDS波形的。无论是单向还是双向波形都与存活至出院的比例无关。当使用双向波形进行除颤时，如果能量与单向波形相当或低于单向波形除颤，则终止VF更为安全有效。 双向波形除颤仪 运用双向波形进行除颤，其成功率相当或高于用单向波形（包括MDS和MTE）能量递增（200J，300J，360J）除颤。 ＜200J的双向波形除颤是安全的，并且其终止VF的效率相当或高于用与之相当或更高能量的单向波形进行除颤（IIa类）。 使用双向方形去极波形时应选择150J到200J，但首次电击时使用直线双向波形除颤则应选择120J。而第二次以及以后的双向电击应选择相同或更高的能量（IIa类）。 体外自动除颤仪 右侧电极板放在病人右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部（IIa类）。其他可以放置电极的位置还有左右外侧旁线处的下胸壁，或者左电极放在标准位置，其它电极放在左右背部上方（IIa类）。 当胸部有植入性装置时，电极应该放在正常距该装置1英寸（2.5cm）的地方（证据水平待定）。 如果病人带有自动电击的ICD（即病人的肌肉会以体外除颤时同样的方式收缩），则在使用AED前可以允许30-60秒的时间让ICD进行自动处理。 切忌将AED电极板直接放在经皮植入的治疗性补片的上方（尤其是当补片含有硝酸甘油、尼古丁、镇痛药、激素替代物和抗高血压药时），因为补片会阻止电极将能量传至心脏，并且或许会造成局部皮肤灼伤。 如果一个无知觉的病人躺在水中或病人的胸部被水浸没或病人大量出汗，则在连接电极板和试图除颤前，应将病人从水中移走并迅速将病人胸部擦干。 如果病人是躺在雪和冰面上，则AEDs是可以应用的。 如果病人的胸毛很多的话，则有必要剃除一些以保证电极能和胸壁良好接触。 AED在儿童病人中的应用 以＞4J/Kg（如9J/Kg）的能量对儿童进行除颤是有效的，双向电击的效果至少和单向电击的效果一样并害处更少。因此推荐第一次电击的能量为2J/Kg（IIa类：LOE582和LOE679）和后续电击的能量为4J/Kg（证据水平待定）。 住院病人AEDs的使用 在心脏崩溃3分钟内进行第一次电击为目标。 人工除颤仪 电击能量 采用双向方形波首次电击时可选择150J-200J，或者采用直线双向波第一次除颤时选择120J。而第二次和后续除颤则应选择相同或更高的能量（IIa类）。2005年200J是每一个双向人工除颤仪可用的能量值。然而这一能量值被一致认为是错误并且不是一个可推荐的理想能量值。 如果使用单向波除颤仪，则所有电击均应选择360J。 目标是使胸部按压至电击和电击完成至重新按压的时间间隔最短化。 胸壁阻抗 成年人阻抗平均约为70-80欧姆。 电极位置 病人接受电击后，应对永久起搏器和ICDs重新程控。 同步电复律 同步电复律即在QRS波群出现的时间点（同步）施行电击。当电击可能造成VF时，同步化可避免在心脏相对不应期进行电击。同步电复律在使用时，其电击能量要低于非同步电复律。如果需要心脏复律而又无法进行同步电复律时（病人心律不规则时），则可以选择高能量非同步电复律。 应用同步电击（同步心脏复律）意味着要处理含有完整QRS波群和可灌注节律（有脉节律）的不稳定快速型心律失常。不稳定病人常有心脏灌注不良的表现，包括精神状态改变、持续胸痛、高血压或其它休克表现（如肺水肿）。 推荐处理兴奋折返、Af和AF引起的室上性心动过速时使用同步心脏复律。 因为交界性心动过速或异位或多源房性心动过速可发生自动除极，所以心脏复律对它们无效。 同步心脏复律不能用来处理VF、无脉VT或不稳定多形（不规则）VT。 室上性心动过速（折返性室上性心动过速） 推荐对房颤心脏复律时初始单向能量值为100-200J。而对于房扑和其它室上性心动过速，常采用较低能量心脏复律，一般50-100J的MDS波形足够了；如果首次电击用50J失败，急救者应逐步增加电击能量。这一方案同样适用于使用双向波形对其它室上性心动过速进行心脏复律。 室性心动过速（VT） 有脉VT的电击能量和时间点取决于病人的病情和VT形态特征。无脉VT的处理与VF一样。稳定VT的处理在7.3部分“有症状心动过缓和心动过速的处理”中进行了概述。不稳定有脉单形VT用同步电复律进行处理。不稳定有脉或无脉多形VT与VF一样用非同步高能量电击（除颤能量）。 有脉单形VT（波形和频率规则）对100J的首次单向波电击进行心脏复律反应良好（同步化）。如果初次电击无反应，以递增的形式逐步增加电击能量（即100J、200J、300J、360J）。 多形VT由于QRS形态和频率的不规则而难以或不可能对QRS波群实现可靠的同步化。此外，持续多形VT的病人不可能维持很长时间的有脉节律或有效灌注节律。很好的经验是，如果你的眼睛不能与每个QRS波群达到同步化，那么除颤仪和电复律仪也同样不可能做到。如果对不稳定病人出现单形还是多形VT有任何疑问时，则应立即运用高能量非同步电复律（即除颤能量）。 起搏治疗 对心搏暂停病人不推荐使用起搏治疗。而对有症状心动过缓病人则考虑起搏治疗。 第六部分 CPR的技术与方法（CPR Techniques and Devices） “咳嗽” CPR 咳嗽导致胸内压的升高推动入脑的血流有助于意识的维持。每1～3秒咳嗽一次直到90秒仅对于有意识，仰卧，并且正被心电监护的患者发生室颤和无脉搏室速是有效并且安全的（Ⅱb级） 如果自动呼吸机潮气量可调，潮气量的设置应该使胸部有明显的起伏（大约是6 ～7ml/kg或500～600ml），并且送气时间大于1秒。一旦建立人工气道，CPR期间呼吸频率应该是8～10次/分。 第七部分： 1、辅助气道控制与通气（Adjuncts for Airway Control and Ventilation） 球囊面罩通气 复苏者应该通过抬下颌的方式使气道充分开放，抬高下颏顶住面罩并使面罩紧紧覆盖在脸上保持不漏气。在心肺复苏过程中，在每30次胸外按压之后利用短暂的间歇（大约3～4秒）进行人工呼吸。当高级气道建立后，复苏者应在心肺复苏过程中每分钟给予8～10次通气。每次通气维持1秒，同时给予100次每分钟的胸外按压，同时注意不要试图使胸外按压和通气同步。 对于那些具有可灌注节律的患者实施通气，每分钟要提供10～12次通气（每6～7秒给予一次通气），当使用面罩或者高级气道时每次通气要维持1秒钟。 对于存在严重的阻塞性肺疾病以及呼气阻力增加的患者，为避免气体滞留所造成的内源性呼气末正压，应用低呼吸频率（如：6～8次每分钟），使得有充分的时间呼气完全。 球囊面罩通气会产生胃胀气并产生副作用，包括反流、误吸和肺炎。胃胀气会导致膈肌上抬，限制肺的活动，并且降低呼吸系统的顺应性。 高级通气装置 实施胸外按压的复苏者应该以100次/分钟的频率进行胸外按压，而不会因为人工呼吸暂停。实施人工通气的复苏者每分钟提供8～10次的人工呼吸。 2、心脏骤停的处理（anagement of Cardiac Arrest） 室颤/无脉室速 PEA包括不同类型的几种无脉电活动，如假性电机械分离（pseudo-electromechanical dissociation，假-EMD）、室性自主心律、室性逸搏心律、除颤后室性自主心律和过缓无效收缩心律。 无论是心脏停搏还是PEA，立即进行CPR，用电除颤均无益。复苏焦点在于进行高质量的CPR、最少的按压中断，并及时发现可复的病因和其他并发因素。应作高级气道支持（即气管插管）。一旦高级气道建立，2位施救者无须做循环性CPR（即因吹气中断按压），此时通气按8-10次/分进行。 这时应使用血管加压药（肾上腺素或血管加压素）。心脏骤停时，肾上腺素可每3-5分钟用一次，在第一或第二次该用肾上腺素时换用一次血管加压素（框10）。对于心脏停搏或慢性PEA病人，考虑用阿托品（见下），用任何药时均不要中断CPR。 肾上腺素和血管加压素 血管加压素 阿托品 抗心律失常 VF和无脉VT 利多卡因 镁剂 有潜在好处的治疗 已不支持的措施 4、监测和药物治疗（Monitoring and Medications） 血流动力学评估 呼吸气体分析 心血管支持药物 治疗心动过缓和低血压病人，将1mg盐酸肾上腺素加入500ml生理盐水，成人首次剂量1ug/min持续滴注，调节至2－10 ug/min达到预期血流动力学反应。记住：这是非心脏骤停病人用法和用量。 血管升压素 去甲肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 钙 洋地黄药物 硝酸甘油 硝普钠 碳酸氢钠 利尿剂 5、复苏后支持治疗（Postresuscitation Support） 复苏后的阶段，医务人员应当：（1）优化血流动力学、呼吸、和神经支持；（2）确认并治疗引起心脏骤停的可逆性病因；（3）监测体温，并考虑体温和代谢调节障碍的处理措施。 体温调节 体温过高 血糖控制
心血管系统 为给原先使用-受体拮抗剂的缺血性心脏病人以心脏保护，复苏后如没有禁忌症，可谨慎给予-受体拮抗剂。 中枢神经系统 预后因素 其他并发症 |
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