心肺复苏详细解读

我国心肺复苏急救反应时间和人口普及率均较发达国家存在差距。

非专业施救者可以只做单纯胸外按压，亦有研究表明，单纯胸外心脏按压较标准CPR成功率更高。尽早除颤显著提高患者预后。

因此，必须强调高质量的胸外心脏按压。

Tips：保证按压频率是CPR中的关键点也是难点，若能熟悉并根据“国歌”的节拍进行按压，频率基本可以保证在100-120次/分。

实时反馈技术显著改善CPR的按压频率和按压深度

高级生命支持还应注意脑保护，一般使用冰帽，目标体温为32-36°C。

心肺复苏的用药选择

有关心肺复苏的操作技巧的文章真是太多了，所以我也不再赘述，今天我想把关于心肺复苏用药选择知识整理下，主要是基于2018AHA心肺复苏指南；常用的心肺复苏药物有：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺等；常用抗心律失常药物有胺碘酮、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠、阿托品等。复苏用药的给药时机：在1次电击和（或）CPR后，如室性心动过速（VF）/心室纤颤（VT）持续存在，应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药，其流程为CPR-检查心律-给药-电除颤。反复电除颤、CPR后，如VF/VT仍然存在，可使用抗心律失常药物，首选胺碘酮300mg；对有长QT间期的尖端扭转型室性心动过速，可选用镁剂。

肾上腺素是抢救心跳骤停的首选药物，其兼有α受体和β受体激动作用，可增强心肌收缩力，增加冠脉及脑血流量，增加心肌自律性和使室颤易被电复律；对血压的影响与剂量有关，常用剂量使收缩压上升而舒张压不升或略降，大剂量使收缩压、舒张压均升高。适用于心室静止、无脉性电活动（电-机械分离）、室颤（细颤）、无脉性室速；用于支持晚期的心脏生命时：静脉注射，成人：每次1mg，每3-5分钟重复1次，每次从周围静脉给药后应该使用20ml生理盐水冲管，以保证药物能够到达心脏。在3次注射1mg后，用量可加至5mg或100ug/kg。儿童开始使用，10ug/kg，可加至100ug/kg。指南上还提到若静脉通路未能及时建立，可通过气管导管使用肾上腺素，剂量为3mg，有时自主循环恢复后仍然需要肾上腺素输注维持血压。另外，不推荐大剂量使用肾上腺素，（1）初始大剂量给予肾上腺素对患者出院存活率无明显改善；（2）剂量过大可导致心动过速和加重心肌缺血并可诱发室性心动过速（VF）/心室纤颤（VT）。

去甲肾上腺素，是强烈的α受体激动药，同时也激动β受体。通过α受体的激动，可引起血管极度收缩，使血压升高，冠状动脉血流增加；通过β受体的激动，使心肌收缩加强，心排出量增加。用量每分钟按体重0.4μg/kg时, β受体激动为主；用较大剂量时，以α受体激动为主。α受体激动所致的血管收缩的范围很广，以皮肤、粘膜血管、肾小球为最明显，其次为脑、肝、肠系膜、骨骼肌等，继心脏兴奋后心肌代谢产物腺苷增多，腺苷能促使冠状动脉扩张。α受体激动的心脏方面表现主要是心肌收缩力增强，心率加快，心排血量增高；升压过高可引起反射性心率减慢，同时外周总阻力增加，因而心排血量反而有所下降。逾量或持久使用，可使毛细血管收缩，体液外漏而致血溶量减少。在CPR过程中，如果患者出现严重低血压，可以给予去甲肾上腺素。一般1-2mg加入生理盐水活动5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，根据情况掌握滴注速度，待血压升至所需水平后，减慢滴速，以维持血压于正常范围。如效果不好，应换用其他升压药。对危急病例可用1—2mg稀释到10—20ml，徐徐推入静脉，同时根据血压以调节其剂量，待血压回升后，再用滴注法维持。注意给药时不能在同一管道内给予碱性液体，后者可使前者失活。

多巴酚丁胺，为选择性心脏β1受体激动剂，能够增加心肌收缩力，增加心排出量，用于心排出量低和心率慢的心衰患者。常用量：2.5-10ug/kg/min；

多巴胺，为合成肾上腺素的前体，有α、β受体和多巴胺受体激动作用，能增加心肌收缩力，增加心排出量，用于治疗在复苏过程中由于心动过缓出现的低血压状态。推荐剂量为：5-20ug/kg/min，大剂量可引起内脏灌注不足。

所谓致命性心律失常是指心脏出现严重的电活动异常，常导致心脏性猝死，因此预防和治疗致命性心律失常是心搏骤停与围心搏骤停期救治的一个极其重要的内容。抗心律失常药物应用的原则：1、首先注意病人的心脏电生理、心功能及周身状态；2、必须熟练掌握快速心律失常的诊断依据，尤其是对室上性或室性心律失常要明确并加以鉴别，临床医生必须熟悉室速的诊断要点；3、熟练掌握几种抗心律失常药物。

胺碘酮，属III类抗心律失常药物，作用于心肌细胞膜，通过对钠、钾和钙等离子通道的影响发挥作用。对CPR、电击除颤和缩血管药物等无反应的VF/VT患者。初始剂量为300mg，用5%葡萄糖注射液稀释到20ml静脉注射，随后可追加150mg，继之静滴维持（1mg/min 6h，0.5mg/min 18h），每天最大剂量不超过2g。

利多卡因，是一种相对安全的抗心律失常药，但用于心跳骤停的抢救治疗，其短期或长期效果均没有得到证实。没有胺碘酮或存在胺碘酮使用禁忌时，可考虑应用利多卡因处理VF/VT。用法：静脉注射100mg（1-1.5mg/kg）。若VF/VT持续存在，每隔5-10min追加0.5-0.75mg/kg，第1小时的总剂量不超过3mg/kg，随后小剂量静脉维持（1-3mg/min）。

硫酸镁，用于对电击无效的顽固性VF并可能有低镁血症、室性快速性心律失常并可能有低镁血症、尖端扭转型室性心动过速、洋地黄中毒。对电击无效的顽固性VF，静脉注射硫酸镁的初始剂量为2g，1-2min内注射完毕，10-15分钟后可重复。

如果心律失常为多形性室速，尖端扭转型室速，可以用艾司洛尔0.5ug/kg静脉注射（1分钟），继以50-300ug/min维持，急性高血钾触发的室颤，可以给予葡萄糖酸钙20mg静脉注射。

阿托品，缓慢性心率失常窦停的处理不同于室颤，阿托品应用对于心室静止有益，却由于迷走神经张力过高可导致或加剧心室静止，故不常规推荐阿托品用于心室静止。常用量：1-2mg，静脉注射，每3-5min重复1次，最大剂量为3mg，无效进行心脏起搏。

碳酸氢钠，心搏骤停恢复酸碱平衡的最有效方法是通过良好的胸外按压以支持组织灌注和心排出量，恢复自主循环以及恰当的人工通气。仅在严重的代谢性酸中毒是才进行纠酸治疗，而在心搏骤停和CPR期间，或自主循环恢复后阶段，均不建议常规应用碳酸氢钠。有以下情况时可考虑积极应用：存在危及生命的高钾血症或高钾血症引起的停跳、原有严重的代谢性酸中毒、三环类抗抑郁药中毒。

另外，2018AHA指南指出：1、心脏骤停时可考虑使用血管加压素，但其作为肾上腺素的替代药物并无优势；2、心脏骤停期间可考虑联合使用血管加压素与肾上腺素，但作为肾上腺素单药的替代品并无优势。

除绝对必须，应用抗心律失常药物不要超过一种，因为抗心律失常药物间的作用是复杂的，连续合用两种活动两种以上抗心律失常药物会产生不良反应。如单一抗心律失常药物用量足够而不能终止心律失常是，应使用电复律，而不是在加用另一种抗心律失常药物。

通过查阅资料，发现，抢救工作应该是在患者出现心律、血压等改变时就开始进行的，如果患者出现心跳、呼吸停止，那再抢救过来的可能性是极小的。所以，在抢救危重症病人时，早发现、早治疗，尽量避免患者出现不可逆的损伤，是抢救成功的关键。