学习最新欧洲指南，掌握内镜下息肉病综合征管理

作者：jiasuli

结直肠癌是欧洲发病率第四高的肿瘤，在最常见的肿瘤相关死亡病因中排名第二。尽管大部分结直肠癌是散发的，但孪生子研究表明多达35%的结直肠癌患者有家族史。此外，约2%~5%的结直肠癌患者是由腺瘤性息肉病基因（APC）、MUTYH，DNA错配修复或其他易感基因等遗传突变导致的。

尽管遗传性结直肠癌综合征较为少见，但临床医生认识这些综合征是非常重要的，这样就可以对那些处于高风险的患者及其家族成员进行恰当地管理治疗。所有患有息肉病综合征的患者都有发展为胃肠道恶性肿瘤的高危风险，因此需要内镜下监测和干预以预防肿瘤的发展或早期检查出肿瘤。目前，关于监测间隔和最佳内镜管理方式依然不确定，同时，关于息肉病综合征的指南较少。因此，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）基于最新的循证医学证据于2019年7月发布了息肉病综合征内镜下管理指南，全面的概述了最重要的息肉病综合征[包括家族性腺瘤性息肉病（FAP），MUTYH相关息肉病（MAP），黑斑息肉综合征（PJS），幼年性息肉病综合征（JPS）和锯齿状息肉病综合征（SPS）等]内镜下监测和干预的最佳管理措施，以帮助临床医师更好地管理此类患者。指南推荐要点如下。

一、息肉病综合征患者的一般推荐

1、推荐遗传性胃肠道息肉病综合征患者应在能提供合规监测和内镜下干预措施的专业机构接受监测（强烈推荐，中等质量证据）。

2、推荐如果患者出现症状，要比原计划提前进行食管胃十二指肠镜、小肠和（或）结肠镜检查（强烈推荐，低质量证据）。

二、家族性腺瘤性息肉病

和MUTYH相关息肉病

1、结肠镜监测

1.1 推荐无症状家族性腺瘤性息肉病患者结肠镜监测的起始年龄为12~14岁（强烈推荐，低质量证据）。

1.2 推荐家族性腺瘤性息肉病未累及结肠的患者应根据息肉负担每1~2年结肠镜监测一次（强烈推荐，低质量证据）。

1.3 推荐无症状的MUTYH相关息肉病患者结肠镜监测的起始年龄为18岁（强烈推荐，低质量证据）。

1.4 推荐MUTYH相关息肉病未累及结肠的患者应根据息肉负担每1~2年结肠镜监测一次（强烈推荐，低质量证据）。

2、结直肠肿瘤未累及结肠患者的管理

2.1 不推荐仅使用内镜治疗家族性腺瘤性息肉病/MUTYH相关息肉病患者的结直肠腺瘤，可考虑将其用于治疗表型减弱的患者，前提是建立了高质量的监测和强有力的召回系统（弱推荐，低质量证据）。

2.2 当家族性腺瘤性息肉病/MUTYH相关息肉病患者不需要立即行结肠切除术且可以在内镜下管理时，建议所有＞5 mm的息肉都应该被摘除（弱推荐，低质量证据）。

2.3 建议家族性腺瘤性息肉病/MUTYH相关息肉病患者外科手术的时机和术式应由多学科会诊讨论，需要考虑到性别（生育能力）、息肉负担、直肠受累程度、硬纤维瘤病的个人史和家族史以及社会、个人和教育背景下的突变位点等因素（弱推荐，低质量证据）。

3、结直肠切除术后结直肠肿瘤的监测和管理

3.1 推荐家族性腺瘤性息肉病/MUTYH相关息肉病患者应根据息肉负担每1~2年内镜下监测直肠或囊袋一次（强烈推荐，低质量证据）。

3.2 家族性腺瘤性息肉病/MUTYH相关息肉病患者内镜下监测直肠或囊袋时，推荐内镜下摘除所有＞5 mm的息肉（强烈推荐，低质量证据）。

3.3 推荐结直肠切除术和回肠囊袋肛管吻合术后所有位于肛门过渡区（直肠袖口）的息肉都应该在内镜下摘除（强烈推荐，低质量证据）。

4、十二指肠的监测和管理

4.1 推荐家族性腺瘤性息肉病患者内镜下监测十二指肠的起始年龄为25岁（强烈推荐，低质量证据）。

4.2 推荐家族性腺瘤性息肉病/MUTYH相关息肉病患者每次行食管胃十二指肠镜监测时都要全面观察和描述十二指肠和壶腹部。十二指肠监测间隔应基于息肉特征决定（强烈推荐，低质量证据）。

4.3 建议考虑内镜下切除家族性腺瘤性息肉病/MUTYH相关息肉病患者非壶腹部≥10 mm的十二指肠腺瘤（弱推荐，低质量证据）。

4.4 如果息肉太大或怀疑浸润生长不适合内镜下摘除，建议应活检十二指肠息肉和壶腹（弱推荐，低质量证据）。

4.5 推荐MUTYH相关息肉病患者内镜下监测十二指肠的起始年龄为35岁（强烈推荐，低质量证据）。

4.6 建议家族性腺瘤性息肉病/MUTYH相关息肉病患者，其壶腹部腺瘤≥10 mm且表现有过度生长或怀疑浸润生长时，其治疗应经过多学科会诊讨论（弱推荐，低质量证据）。

4.7 建议超声内镜不应常规用于家族性腺瘤性息肉病/MUTYH相关息肉病患者壶腹部腺瘤的治疗前评估。可考虑用于大的或可疑壶腹的评估以帮助排除浸润生长（弱推荐，低质量证据）。

4.8 推荐监测十二指肠时应进行全面的胃部评估。如果疑似有胃腺瘤，推荐内镜下切除，若内镜下不可切除可考虑外科手术切除（强烈推荐，中等质量证据）。

4.9 推荐家族性腺瘤性息肉病/MUTYH相关息肉病患者预防性十二指肠切除术仅适用于最晚期的、内镜下无法解决的疾病（强烈推荐，低质量证据）。

三、黑斑息肉综合征

1、食管胃十二指肠镜和结肠镜监测

1.1 推荐无症状的黑斑息肉综合征患者基线食管胃十二指肠镜和结肠镜检查的年龄为8岁（强烈推荐，低质量证据）。

1.2 如果基线内镜检查阴性，推荐常规食管胃十二指肠镜和结肠镜检查的起始年龄为18岁（强烈推荐，低质量证据）。

1.3 推荐基于表现型食管胃十二指肠镜和结肠镜检查间隔为1~3年（强烈推荐，低质量证据）。

2、小肠监测

2.1 推荐无症状的黑斑息肉综合征患者小肠监测的起始年龄为8岁（强烈推荐，中等质量证据）。

2.2 推荐基于表现型小肠监测间隔为1~3年（强烈推荐，中等质量证据）。

2.3 推荐MRI或视频胶囊小肠镜用于小肠监测（强烈推荐，中等质量证据）。

3、小肠息肉的管理

3.1 推荐选择性切除＞15~20 mm的小肠息肉以预防肠套叠。对于有症状的患者，导致梗阻症状的较小息肉也应该切除（强烈推荐，低质量证据）。

3.2 推荐器械辅助小肠镜用于摘除息肉。基于表现型，也可以考虑术中小肠镜（强烈推荐，中等质量证据）。

四、幼年性息肉病综合征

1、结肠镜监测

1.1 推荐无症状的幼年性息肉病综合征患者结肠镜筛查的起始年龄为12~15岁（强烈推荐，低质量证据）。

1.2 推荐幼年性息肉病综合征患者基于表型的常规结肠镜监测间隔为1~3年（强烈推荐，低质量证据）。

1.3 推荐应摘除幼年性息肉病综合征患者＞10 mm的结直肠息肉，以预防并发症和发展为结直肠癌（强烈推荐，低质量证据）。

2、食管胃十二指肠镜监测

2.1 推荐伴SMAD4突变的无症状患者食管胃十二指肠镜监测的起始年龄为18岁（强烈推荐，低质量证据）。

2.2 建议伴BMPR1A突变的无症状患者食管胃十二指肠镜监测的起始年龄为25岁（弱推荐，低质量证据）。

2.3 推荐幼年性息肉病综合征患者基于表型的食管胃十二指肠镜监测间隔为1~3年（强烈推荐，低质量证据）。

2.4 推荐胃部管理（息肉切除术、外科手术、监测）应由多学科专家小组讨论，因为根据现有证据尚不能得出明确方案（强烈推荐，低质量证据）。

3、小肠监测

3.1 不推荐对无症状幼年性息肉病综合征患者进行小肠监测（强烈推荐，低质量证据）。

五、锯齿状息肉病综合征

1、结肠镜监测和肿瘤管理

1.1 推荐内镜下切除锯齿状息肉病综合征患者（在开始监测之前和之后）所有≥5 mm的息肉和内镜下怀疑不典型增生的任何大小息肉（强烈推荐，低质量证据）。

1.2 推荐≥1个进展期息肉（包括[管状]绒毛状腺瘤、腺瘤伴高级别不典型增生、腺瘤直径≥10 mm、传统锯齿状腺瘤、锯齿状病变伴不典型增生、锯齿状病变直径≥10 mm）或≥5个非进展期临床相关息肉（包括任何不满足进展期息肉标准的腺瘤或锯齿状息肉，除了直径＜5 mm的增生性息肉）的结肠镜监测间隔为1年（强烈推荐，低质量证据）。

1.3 推荐无进展期息肉或＜5个非进展期临床相关息肉患者的监测间隔为2年（强烈推荐，低质量证据）。

2、结肠镜监测中的高级成像技术

2.1 推荐锯齿状息肉病综合征患者的内镜监测使用高分辨率系统（强烈推荐，中等质量证据）。

3、一级亲属的筛查

3.1 对于锯齿状息肉病综合征患者的一级亲属，推荐结肠镜筛查结直肠癌的起始年龄为45岁（强烈推荐，中等质量证据）。

3.2 对于锯齿状息肉病综合征患者的一级亲属，推荐每5年进行结肠镜筛查结直肠癌。如果发现息肉，监测应基于息肉特征（强烈推荐，低质量证据）。

参考文献：van Leerdam Monique E, et al. Endoscopic management of polyposis syndromes: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy, 2019, DOI https:///10.1055/a-0965-0605.